健康診断個人票健康診断の結果を書く書類
書き方と作成

氏名・生年月日・性別・年齢・検診年月日と、業務歴・既往歴・自覚症状・他覚症状を書きます。既往歴と自覚症状は、本人が医師に伝えた内容をもとに医師が記入します。名前・生まれた日・性別・年齢・検査を受けた日と、これまでの仕事や病気、いまの体の様子を書きます。本人が医師に伝えたことをもとに、医師が書きます。

• 氏名は、在留カードまたは旅券と同じつづりにします。ほかの申請書類ともそろえます。名前は、在留カードやパスポートと同じつづりにします。
• 検診年月日は、実際に健康診断を受けた日です。書類を作った日とは別です。検査を受けた日を書きます。紙を作った日とは別です。
• 通院歴・入院歴・手術歴・投薬歴は、別紙で本人が「全て医師に申告した」ことを示します。受診の前に整理しておきます。病院に通ったこと・入院・手術・薬のことは、別紙で本人が「全部伝えた」と示します。先に整理しておきます。

身長・体重・BMI・腹囲と、視力・聴力の結果を書きます。視力は裸眼と矯正、聴力は左右それぞれ1,000Hzと4,000Hzについて所見の有無を書きます。身長・体重・BMI・おなかまわりと、目と耳の検査の結果を書きます。目は、めがねなしとめがねありの両方を書きます。

• ＢＭＩは、次の算式により算出すること。ＢＭＩ＝体重(kg)÷身長(m)²BMIは、体重（kg）を身長（m）で2回わって出します。書面の（注意）
• 「視力」の欄は、矯正していない場合は（　）外に、矯正している場合は（　）内に記入すること。目の検査は、めがねなしの数字をかっこの外に、めがねありの数字をかっこの中に書きます。書面の（注意）
• 聴力は左右・周波数ごとに4か所あります。1か所だけ選んで終わりにしないよう、すべてに印を付けます。耳の検査は、左右と音の高さで4か所あります。全部に印を付けます。

直接撮影か間接撮影かを選び、撮影年月日・フィルム番号・所見を書きます。胸のレントゲンを、直接とったか間接でとったかを選び、とった日・フィルムの番号・所見を書きます。

• 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は、喀痰検査を実施し、活動性結核を否定すること。レントゲンに異常があったときは、たんの検査もして、うつる結核ではないことを確かめます。書面の（注意）
• フィルム番号まで書く欄があります。医療機関に、この様式のとおり記入してもらいます。フィルムの番号まで書く欄があります。病院に、この紙のとおり書いてもらいます。

血圧、血液検査の各項目、尿検査の糖と蛋白、心電図検査、その他の検査の結果を書きます。参考様式の検診項目を全て満たす必要があります。血圧、血液の検査、尿の検査、心電図の検査の結果を書きます。紙にある検査を全部受ける必要があります。

• 全ての検査項目について受診が必要です。紙にある検査は、全部受ける必要があります。公式の注意書き
• 医療機関が独自の様式で作る場合も、この参考様式の検診項目を全て網羅している必要があります。病院が自分の形の紙で作るときも、この紙にある検査を全部していないといけません。提出書類一覧
• 受診の前に、この様式を医療機関に見せて、項目が足りるかを確かめると確実です。受ける前に、この紙を病院に見せて、検査が足りるか確かめると確実です。

医師が、異常なし・要精密検査・要診療等の診断を書きます。書面の末尾には、感染症に感染しておらず健康上の支障がないことの文が印刷されていて、医師が作成年月日と署名を記入します。医師が、異常なし・くわしい検査が必要・治療が必要などの診断を書きます。紙の最後には、うつる病気にかかっていないことの文があり、医師が日付と名前を書きます。

• 「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要診療等の医師の診断を記入すること。「医師の診断」には、異常なし・くわしい検査が必要・治療が必要などを書きます。書面の（注意）
• 現在治療中の疾病があるときには、「医師の診断」の欄に、現病歴、病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また、その場合は、処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。いま治療している病気があるときは、「医師の診断」に病名などを書きます。そのときは、飲んでいる薬を全部「備考」に書きます。書面の（注意）
• 「医師の診断」「備考」について、外国語で記載されている場合、その箇所について訳文（日本語）を添付してください。英語以外の言語で記載されている場合、その箇所について日本語での翻訳を併記してください。「医師の診断」「備考」が外国語で書かれているときは、その部分の日本語訳を付けます。英語以外の言葉のときは、日本語の訳を並べて書きます。公式の注意書き
• 「医師の診断」に異常がある場合などには、稼働することに問題がない旨の医師の意見が述べられている文書（医師や病院等により作成されていることが分かるものに限ります。）も併せて御提出ください。「医師の診断」に異常があったときなどは、働くことに問題がないという医師の意見が書かれた書類も一緒に出します。医師や病院が作ったものと分かるものに限ります。公式の注意書き
• 署名は医師が行います。印刷した書面に医師が記入する欄で、会社が入力する欄ではありません。名前は医師が書きます。印刷した紙に医師が書く欄で、会社が入力する欄ではありません。

「私は、通院歴、入院歴、手術歴、投薬歴の全てを医師に申告した上で、医師の診断を受けました。」という一文が印刷されていて、本人が作成年月日と署名を記入します。健康診断を受けたあとに作成します。「私は、病院に通ったこと・入院・手術・薬のことを全部医師に伝えたうえで、医師の診断を受けました。」という文が印刷されています。本人が日付と名前を書きます。

• 本別紙は、健康診断の際に必要な事項について申告したことについての書類ですので、健康診断の後に記載するものです。この別紙は、健康診断のときに必要なことを伝えたという紙なので、健康診断のあとに書きます。公式の注意書き
• 健康診断受診後に作成します。健康診断を受けたあとに作ります。提出書類一覧
• 本人が内容を理解して署名する紙です。本人が読める言語版に切り替えて印刷できます。本人が内容を分かって名前を書く紙です。本人が読める言葉の紙に切り替えて印刷できます。
• 会社や代理の人が本人の名前を書く欄ではありません。会社やほかの人が、本人の名前を書く欄ではありません。