参考様式 第1-16号
雇用の経緯に係る説明書どうやって採用したかを書く書類
書き方と作成
本人をどのように採用したか、仲介した機関と支払った費用を書く書類です。
本人が署名する書類なので、本人が分かる言語で作ります。
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書き方を見ながら入力する
職業紹介事業者の許可番号・住所、取次機関の名称と所在国、本人が支払った費用の明細を用意してください。紹介会社の番号と住所、外国の仲介会社の名前と国、本人が払ったお金の内わけを用意してください。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。申請人の署名欄は空欄で残します。例の名前や金額は、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。本人が名前を書くところは空けておきます。
入管庁が公開している言語版に切り替わります。入力した内容は、どの言語版にも同じように入ります。提出に使う言語版は、提出先の案内で確認してください。入管庁が出している、その言葉の紙に切り替わります。入力した内容は、どの言葉の紙にも同じように入ります。どの言葉の紙を出すかは、出す先の案内で確かめてください。 日本語のみの様式です。この紙は日本語だけです。
入力画面を準備しています。項目ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
採用の経路と費用を示す書類です。保証金の徴収や違約金の定めがないことを確認する役割も持っています。どうやって採用したかと、かかったお金を示す紙です。お金を預からせていないことを確かめる役割もあります。
本人の署名と、本人が分かる言語が要る本人が名前を書く。本人が分かる言葉で書く
提出書類一覧・確認表の留意事項には、次のように書かれています。会社が書く書類ですが、末尾の費用の確認は本人が読んで署名するため、本人が理解できる言語で作ります。入管庁がこの様式を10言語で公開しているのは、このためです。国の書類の一覧には、次のように書かれています。会社が書く紙ですが、最後のお金の確認は本人が読んで名前を書くので、本人が分かる言葉で作ります。
※同一年度内に特定技能外国人を既に受け入れている機関又は一定の実績があり適正な受入れが見込まれる機関については省略可。 ※申請人の署名及び申請人が十分に理解できる言語での記載が必要。
保証金・違約金がないことを確認するお金を預からせていないことを確かめる
書面には「求職者(申請人)が在留資格『特定技能』の活動を行うことに関連して保証金、違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。」と印刷されています。会社が本人に聞き取って確認したうえで名前を書く書類です。紙には「お金を預からせたり、違約金を約束させたりしていないことを、本人に聞いて確かめました」と印刷されています。会社が本人に聞いてから名前を書きます。
仲介が無くても、この書類は出す紹介会社がなくても、この紙は出す
入管庁の記載例には「職業紹介事業者(国内)及び取次機関(国外)がない場合には『該当なし』の旨を記載し、提出してください(省略不可)。」と書かれています。1で「無」を選んだときに2以下の欄を書かないのは書面の(注意)のとおりですが、書類そのものを出さなくてよいという意味ではありません。入管庁の書き方の例には「紹介会社も外国の仲介会社もないときは『該当なし』と書いて出してください(省略できません)」と書かれています。1で「無」のとき、2から先は書きませんが、紙そのものは出します。
省略できる場合がある出さなくてよい場合がある
提出書類一覧・確認表では、この書類の提出の要否は「△」です。留意事項に省略できる場合が書かれています。自分の会社が当てはまるかどうかは、提出先の案内で確認してください。国の書類の一覧では、この紙は「場合によって出す」書類です。出さなくてよい場合も書かれています。出す先に確かめてください。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 申請手続き | どんなときの申請かどんなとき | 対象 | 提出の要否出すか | 一覧表の位置一覧のどこ |
|---|---|---|---|---|
| 在留資格認定証明書交付申請 | 海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第1表・8 |
| 在留資格変更許可申請 | 日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第1表・7 |
○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。(令和8年8月20日改定)
項目ごとの書き方と注意点項目ごとの書き方
書面の上から順に確認できます。会社名・番号・金額は、すべて架空の例です。紙の上から順に読めます。会社の名前や金額は、すべて作った例です。
1 職業紹介事業者(国内)1 日本の紹介会社
書面の表記:1 職業紹介事業者(国内)国内の職業紹介事業者によるあっせんがあったかどうかを選び、「有」のときは許可・届出受理番号、事業者の区分・氏名・住所・電話番号と、求職者(本人)・求人者(会社)がそれぞれ支払った費用の額と名目を書きます。日本の紹介会社を使ったかどうかを選びます。「有」のときは、その会社の番号・名前・住所と、本人と会社がそれぞれ払ったお金を書きます。
- 1欄で無にチェックを付した場合には、2以下の欄の記載は不要とする。1で「無」を選んだときは、2から先は書きません。書面の(注意)
- 2から5欄までは、厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し、当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また、併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。2から5は、厚生労働省の「人材サービス総合サイト」で調べて書きます。その画面の写しも付けます。 人材サービス総合サイト(厚生労働省)書面の(注意)
- 6欄は、求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者が日本円以外で費用を支払った場合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。6は、本人と会社が払ったお金と、その名目を書きます。日本円以外で払ったときは、その通貨の金額と、日本円に直した金額の両方を書きます。書面の(注意)
- 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。紹介会社と結んだ契約書があれば、その写しも付けます。書面の(注意)
2 取次機関(国外)2 外国の仲介会社
書面の表記:2 取次機関(国外)(1で有にチェックを付した場合のみ記載)国外の取次機関の有無を選び、「有」のときは名称・所在国・所在地・電話番号と、本人・会社がそれぞれ支払った費用の額と名目を書きます。1で「有」を選んだ場合にだけ書く節です。外国の仲介会社があるかどうかを選びます。「有」のときは、その会社の名前・国・住所と、本人と会社が払ったお金を書きます。
- 取次機関とは、職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し、当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。取次機関とは、日本の紹介会社に本人の情報を取り次ぐ、外国の会社のことです。書面の(注意)
- 1欄で無にチェックを付した場合には、2以下の欄の記載は不要とする。1で「無」を選んだときは、2から先は書きません。書面の(注意)
- 5欄は、求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。5は、本人と会社が払ったお金と名目を書きます。日本円以外のときは、その通貨の金額と、日本円に直した金額の両方を書きます。書面の(注意)
- 取次機関との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。仲介会社と結んだ契約書があれば、その写しも付けます。書面の(注意)
- 上記「1 職業紹介事業者(国内)」の「1 あっせんの有無」が「無」の場合は、「1 取次の有無」から「5 取次機関へ支払った費用」までの記載は不要です。1の「紹介会社を使ったか」が「無」のときは、この節はどこも書きません。公式の注意書き
3 事前ガイダンスの実施3 前もっての説明をしたか
書面の表記:3 事前ガイダンスの実施第1号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに事前ガイダンスを実施しているかどうかを「有・無」で示します。支援計画書(第1-17号)に書いた内容と食い違わないようにします。支援計画書(第1-17号)に書いたとおりに、前もっての説明をしたかどうかを選びます。支援計画書と合っているか確かめます。
- 事前ガイダンスは、在留諸申請よりも前に実施します。この欄は、実施したかどうかを申請時点で示すものです。前もっての説明は、申請より前にします。この欄は、それをしたかどうかを示します。
- 事前ガイダンスは特定技能1号の支援計画で定める項目です。実施予定の言語・時間は支援計画書(第1-17号)に書きます。前もっての説明は、特定技能1号の支援計画で決める項目です。使う言葉やかかる時間は、支援計画書(第1-17号)に書きます。
- 事前ガイダンスの確認書(参考様式第5-9号)について、支援を行う事務所に備えて置く必要があります。前もっての説明をしたことの確認書(第5-9号)を、手伝いをする事務所に置いておきます。公式の注意書き
作成日・会社の確認作った日と、会社の確認
書面の表記:以上の1から3までの内容について相違ありません。(作成年月日・特定技能所属機関の氏名又は名称・作成責任者の氏名及び役職)1から3の内容に相違がないことと、保証金・違約金などの不適切な費用徴収がないことを本人から聞き取って確認したことが印刷されています。作成年月日・会社名・作成責任者を書きます。1から3の内容が正しいことと、お金を預からせていないことを本人に聞いて確かめたことが、紙に印刷されています。作った日・会社の名前・責任者を書きます。
- 聞き取りをしていないまま名前を書く欄ではありません。本人への確認を先に行います。本人に聞かないまま名前を書く欄ではありません。先に本人に確かめます。
4 求職者(申請人)が自国等の機関に支払った費用4 本人が自分の国で払ったお金
書面の表記:4 求職者(申請人)が自国等の機関に支払った費用本人が自国等の機関に支払った費用を、支払先・名目・支払年月日・支払金額の5行までと合計で書きます。最後に、本人が内容を理解したうえで支払ったこと、これ以外の費用は徴収されていないことを確認して署名します。本人が自分の国で払ったお金を、払った先・名目・日付・金額で5つまで書き、合計も書きます。最後に、本人が内容を分かったうえで名前を書きます。
- 自国等の機関は、特段対象を限定するものではなく、特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。「自分の国の機関」は、特定の会社に限りません。来日の準備にかかわった全部の機関のことです。書面の(注意)
- 支払金額については、現地通貨又は米ドルで記載し、括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。金額は、その国のお金か米ドルで書き、かっこの中に日本円に直した金額を書きます。書面の(注意)
- 名目については、申請人に示した名目どおりに記載すること。名目は、本人に伝えたとおりの名前で書きます。書面の(注意)
- 支払った費用がない場合には、「支払金額」の計欄を0円と記載した上で、下記の「申請人の署名」欄も忘れずに記載してください。払ったお金が無いときも、合計のところに「0円」と書いて、本人の名前も書いてもらいます。空のままにしません。公式の注意書き
- この節の最後の署名は、本人が内容を読んで書くものです。印刷してから本人に記入してもらいます。最後の名前は、本人が読んでから自分で書きます。印刷してから書いてもらいます。
ここに掲載しているのは項目ごとの説明と、取り違えの多いところです。48ある欄すべての解説ではありません。最新の様式は入管庁のページで確認してください。ここに出しているのは、項目ごとの説明と間違えやすいところです。48ある欄すべての説明ではありません。 入管庁の記載例(PDF) 申請人が複数名の記載例(PDF)
英語・ベトナム語など10言語の様式英語・ベトナム語など10の言葉の紙
入管庁は、この参考様式を日本語のほかに10の言語で公開しています。入力した内容はそのままに、書面だけを切り替えて表示・印刷できます。入管庁は、この紙を日本語のほかに10の言葉で出しています。入力した内容はそのままで、紙だけを切り替えて印刷できます。
- 日本語
- English英語
- Tiếng Việtベトナム語・対訳
- Tagalogタガログ語・対訳
- Bahasa Indonesiaインドネシア語・対訳
- ภาษาไทยタイ語・対訳
- မြန်မာဘာသာミャンマー語・対訳
- ភាសាខ្មែរクメール語・対訳
- Монгол хэлモンゴル語・対訳
- नेपालीネパール語・対訳
- 中文(简体)中国語(簡体字)・対訳
英語版は本文が英語に置き換わり、日本語は残りません。ほかの9言語は、日本語の各文の下に訳が並ぶ対訳です。いずれも入管庁が公開している様式で、当サービスによる翻訳ではありません。提出に使う言語版は、提出先の案内で確認してください。英語の紙は、英語だけで書かれています。日本語はありません。ほかの9つの言葉の紙は、日本語の文の下に訳があります。どれも入管庁が出している紙で、サクビザが訳したものではありません。どの言葉の紙を出すかは、出す先の案内で確かめてください。
PDFで保存し、書類を仕上げる
- 本人への聞き取りが済んでいるか確認する本人に聞いたか確かめる
4の費用と、保証金・違約金がないことは、本人への聞き取りで確かめる内容です。書面の文言もそのことを前提にしています。4のお金と、お金を預からせていないことは、本人に聞いて確かめます。紙の文もそう書かれています。
- 「印刷・PDF保存」を押す
ブラウザの印刷画面で「PDFに保存」などの保存先を選びます。出力されるのは、そのとき表示している言語版です。
- 本人が分かる言語版を印刷して、署名してもらう本人が分かる言葉の紙を印刷して、名前を書いてもらう
本人が理解できる言語版に切り替えて印刷し、4の費用を読み合わせてから署名してもらいます。署名は印刷後に本人が記入します。本人が分かる言葉の紙に切り替えて印刷し、4のお金を一緒に読んでから名前を書いてもらいます。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。日本語以外の言語版も、入管庁が公開している同じ参考様式のHTML化で、当サービスによる翻訳ではありません。
- 参考様式集(第1-16号を含む・公式PDF) ↗
- 特定技能関係の申請・届出様式一覧(英語及び9か国語による様式を含む) ↗
- 人材サービス総合サイト(厚生労働省) ↗
- 参考様式第1-16号の記載例(公式PDF) ↗
- 記載例:申請人が複数名の場合(公式PDF) ↗
編集:株式会社RASENCA · 原稿作成:2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。