参考様式 第1-11-3号

生活相談業務を行った中長期在留者リスト生活の相談にのってきた外国人の名簿
書き方と作成

支援責任者・支援担当者が過去2年間に生活相談業務を行った中長期在留者の名簿です。
会社の受入れ実績ではなく、担当する人の経験を示す書類です。

登録不要 · 入力内容はこのブラウザだけに保存

書き方を見ながら入力する

支援責任者・支援担当者が相談にのった中長期在留者について、在留カードの記載・相談した期間・その人の所属機関を用意してください。支援の責任者・担当者が相談にのった人について、在留カードの内容・相談した期間・その人が働いていた会社を用意してください。

参考様式 第1-11-3号

記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前や日づけは、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。

架空の支援責任者が15人の相談にのった例です。本紙に5人、継続用紙に10人入ります。所属機関が自社の人と、別の会社の人を混ぜてあり、一緒に出す証明書類が変わる例です。

入力画面を準備しています。項目ごとの書き方は、この下でも読めます。

入力内容はこのブラウザに保存されます。本紙と継続用紙は別々に保存されます。共有の端末では、使い終わったら削除してください。入力情報の取り扱い

この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか

この名簿は、単独で出す書類ではありません。第1-11-2号(受け入れた人の名簿)とは、数えているものが違います。この名簿だけを出すことはありません。第1-11-2号(受け入れた人の名簿)とは、数えているものが違います。

全部委託するなら要らない支援をぜんぶまかせるなら要らない

提出書類一覧・確認表では提出の要否が「△」で、留意事項は、登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の実施の全部を委託しない場合に必要としています。全部委託するなら、第1-11-1号の4欄そのものを書かないので、この名簿も添えません。国の書類の一覧では「△」で、支援をぜんぶ登録支援機関にまかせない場合に必要です。ぜんぶまかせるなら、この名簿は要りません。

※登録支援機関に、1号特定技能外国人支援計画の実施の全部を委託しない場合は必要。

会社の実績ではなく、人の経験

書面の見出しは「支援責任者及び支援担当者が過去2年間に生活相談業務を行った中長期在留者について、この用紙に記載すること」です。会社が受け入れた人を書く第1-11-2号とは主語が違い、前職や別の機関で相談にのった人も書けます。だから右端に「中長期在留者の所属機関」の列があります。紙には「支援の責任者・担当者が、過去2年に相談にのった人について書くこと」とあります。会社が受け入れた人を書く第1-11-2号とは違い、前の職場で相談にのった人も書けます。

所属機関が同じかどうかで、証明書類が変わる相手の会社が同じかどうかで、付ける紙が変わる

第1-11-1号の記載例には、(2)の添付書類について、このリストが必須で、加えて、生活相談の対象者の所属機関が同一の場合は「当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類」、同一でない場合は「対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類」のいずれかを出すと書かれています。名簿の「所属機関」の列は、この判断のもとになります。会社のことを書く紙の例には、このリストのほかに、相手が同じ会社の人なら「その会社で相談の仕事をしたことと期間の証明」、違う会社の人なら「契約書と報酬を受けたことの証明」を出す、と書かれています。

出せないときは理由書を添える出せないときは理由の紙を付ける

書面の(注意)3は「本様式を提出できない場合には、その理由を記載した理由書(任意様式)を添付すること。」としています。第1-11-2号の(注意)2(届出を「無」にした行の理由書)とは別の話で、この様式そのものを出せない場合の定めです。紙には「この紙を出せないときは、理由を書いた紙(決まった形はありません)を付けること」と書かれています。

どの申請で提出するかどの手続きで出すか

申請手続きどんなときの申請かどんなとき対象提出の要否出すか一覧表の位置一覧のどこ
所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人)海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき特定技能1号第2表の2・2
所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人)日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき特定技能1号第2表の2・2

○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。

項目ごとの書き方と注意点項目ごとの書き方

書面の上から順に確認できます。名前・日付・番号は、すべて架空の例です。紙の上から順に読めます。名前や日づけ、番号は、すべて作った例です。

頭書き(作成年月日・機関名・作成責任者)はじめの欄(日づけ・会社・責任者)

書面の表記:(作成年月日) 年 月 日/特定技能所属機関の氏名又は名称/作成責任者 役職・氏名

作成年月日、特定技能所属機関の氏名又は名称、作成責任者の役職と氏名を書きます。名簿に書くのは支援責任者・支援担当者の経験ですが、頭書きに入るのは所属機関の名称です。作った日、会社の名前、書いた責任者の役職と名前を書きます。名簿の中身は担当者の経験ですが、ここに書くのは会社の名前です。

  • 「過去2年間」はこの作成年月日から数えることになります。日付を後から動かしたときは、対象の範囲も見直します。「過去2年」はこの日から数えます。日づけを変えたら、書く相手も見直します。
  • 継続用紙には頭書きがありません。日付や機関名を書く欄は本紙だけです。つづきの紙には、日づけや会社の名前を書く欄がありません。

だれの経験を、だれについて書くかだれの経験を書くか

書面の表記:○ 支援責任者及び支援担当者が過去2年間に生活相談業務を行った中長期在留者について、この用紙に記載すること。

記入欄ではなく、書面に刷られている指示です。書くのは、支援責任者と支援担当者が相談にのった中長期在留者です。会社が受け入れた人の名簿ではありません。書く欄ではなく、紙に印刷されている指示です。書くのは、支援の責任者・担当者が相談にのった人です。会社が受け入れた人の名簿ではありません。

  • 対象となる中長期在留者は、入管法別表第1の1の表、2の表及び5の表の上欄の在留資格(収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る。)であることに留意すること。書くのは、働くための在留資格で日本にいる人です。書面の(注意)
  • 記載できない箇所については、「不明」と記載すること。分からないところは「不明」と書きます。空けたままにしません。書面の(注意)
  • 本様式を提出できない場合には、その理由を記載した理由書(任意様式)を添付すること。この紙を出せないときは、理由を書いた紙を付けます。書面の(注意)
  • 支援責任者と支援担当者が別の人なら、両方の経験をこの1枚にまとめて書くことになります。だれの相談かを分ける列は書面にありません。責任者と担当者が別の人なら、両方の経験をこの1枚に書きます。だれの相談かを分ける欄はありません。

名簿の各列(氏名・性別・生年月日・国籍・在留カード番号)名簿の列(名前・性別・生まれた日・国籍・番号)

書面の表記:氏名(ローマ字)/性別/生年月日/国籍・地域/在留カード番号

1人につき1行です。氏名はローマ字で、在留カードの表記に合わせます。相談にのった相手の在留カードを手元で確かめられないときは、(注意)2のとおり「不明」と書きます。1人につき1行です。名前はローマ字で書きます。在留カードを確かめられないときは「不明」と書きます。

  • 記載できない箇所については、「不明」と記載すること。分からないところは「不明」と書きます。書面の(注意)
  • 前職で相談にのった相手だと、在留カード番号が分からないことがあります。空欄のままにせず「不明」と書きます。前の職場で相談にのった人だと、番号が分からないことがあります。そのときは「不明」と書きます。

生活相談をした期間相談にのった期間

書面の表記:生活相談をした期間  年 月 日から  年 月 日まで

その人の生活相談業務を行っていた期間を、開始と終了の2つの日付で書きます。相談1回ごとの日付ではなく、担当していた期間です。その人の相談にのっていた期間を、はじめの日と終わりの日で書きます。相談した日を1回ずつ書くのではありません。

  • 書面は「から」「まで」を刷っています。値に入れるのは日付だけです。「から」「まで」は紙に印刷されています。日づけだけを入れます。
  • 書面の見出しは「過去2年間」です。2年より前の相談だけの人を書いても、経験として数えられません。紙には「過去2年間」と書かれています。2年より前の相談だけでは数えられません。

中長期在留者の所属機関その人が働いていた会社

書面の表記:中長期在留者の所属機関

相談にのった相手が所属していた機関の名称です。自社の場合も、前職の受入れ機関や監理団体の場合もあります。この列が、一緒に出す証明書類の分かれ目になります。相談にのった相手が働いていた会社の名前です。自分の会社のこともあれば、前の職場のこともあります。この列で、いっしょに出す紙が変わります。

  • 生活相談の対象者の所属機関が同一の場合は「当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類」を、同一でない場合は「対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類」のいずれかを添付します。相手が同じ会社の人なら「その会社で相談の仕事をしたことと期間の証明」、違う会社の人なら「契約書と報酬を受けたことの証明」を付けます。公式の注意書き
  • この画面では証明書類は作れません。所属機関ごとに、どちらの書類が要るかを確かめます。証明の紙は、この画面では作れません。
  • 略称ではなく、その機関の正式名称で書きます。証明書類の名義と読み比べられるようにします。短い呼び方ではなく、正式な名前で書きます。

継続用紙(6人目以降)つづきの紙(6人目から)

書面の表記:参考様式第1-11-3号(継続用紙)(注意)1 生活相談業務を行った中長期在留者の6人目以降は、このページに記載すること。

10人分の行だけの紙です。表題も頭書きも行番号の升目もありません。列は本紙と同じです。この画面では、本紙と継続用紙で入力内容を別々に保存します。10人分の行だけの紙です。表題や日づけの欄はありません。列は本体と同じです。入力は本体とつづきの紙で別々に保存されます。

  • 生活相談業務を行った中長期在留者の6人目以降は、このページに記載すること。6人目からは、この紙に書きます。書面の(注意)
  • 本ページにも記載しきれない場合は、本ページを複製して記載すること。この紙でも足りないときは、この紙をコピーして書きます。書面の(注意)
  • 生活相談業務を行った中長期在留者が記載しきれない場合は、本紙を複製して使用すること。書ききれないときは、紙をコピーして使います。書面の(注意)
  • 16人以上になるときは、この画面で継続用紙を印刷したあと、同じ紙をもう一度使って続きを入力します。入力欄は10人分までです。16人以上のときは、つづきの紙を印刷したあと、同じ紙をもう一度使って続きを入れます。

ここに掲載しているのは項目ごとの説明と、取り違えの多いところです。本紙に43ある欄すべての解説ではありません。最新の様式と記載例は入管庁のページで確認してください。ここに出しているのは、項目ごとの説明と間違えやすいところです。本体に43ある欄すべての説明ではありません。 入管庁の記載例(PDF)

PDFで保存し、書類を仕上げる

  1. 支援責任者・支援担当者に確かめる支援の責任者・担当者に確かめる

    だれの相談にのってきたかを、支援責任者・支援担当者から聞き取ります。前職での経験も対象になります。だれの相談にのってきたかを、支援の責任者・担当者から聞きます。前の職場での経験も入ります。

  2. 在留カードの記載を写す在留カードを写す

    氏名(ローマ字)・生年月日・国籍・地域・在留カード番号を写します。分からない箇所は「不明」と書きます。名前・生まれた日・国籍・番号を写します。分からないところは「不明」と書きます。

  3. 所属機関ごとに証明書類を用意する会社ごとに証明の紙を用意する

    所属機関が自社と同じか違うかで、添付する書類が変わります。この画面では作れません。相手の会社が自分の会社と同じか違うかで、付ける紙が変わります。この画面では作れません。

  4. 「印刷・PDF保存」を押す

    紙ごとに印刷します。この様式はA4横向きです。ブラウザの印刷画面で用紙の向きを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。

仕上げの確認

この確認用チェックは保存されません。
ほかに必要な書類も確認する海外から特定技能1号で呼び寄せるときの書類一覧へ

出典とこのページについて

出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。

編集:株式会社RASENCA · 原稿作成:2026年9月22日

解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。