特定技能所属機関概要書雇う会社について書く書類
書き方と作成

役員のふりがな・氏名・役職を書きます。書面には5名分の欄があります。役員のふりがな・名前・役職を書きます。紙には5人分の欄があります。

• 役員が複数名いる場合は、その全てについて記載すること。なお、役員を記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。役員が何人もいるときは、全員を書きます。書ききれないときは「別紙のとおり」と書いて、別の紙を付けます。書面の（注意）
• 役員については、別に「特定技能所属機関の役員に関する誓約書」（第1-23号）の提出が求められることがあります。この画面では扱っていません。役員については、別の紙（第1-23号）を出すことがあります。この画面では作れません。

前年度・前々年度・前々々年度の売上高、経常損益、純損益、純資産を書きます。去年・おととし・その前の年の、売上や利益、純資産を書きます。

• 個人事業主の場合には、純資産の欄に所得税青色申告決算書の貸借対照表における元入金を記載してください。個人事業主は、純資産のところに、青色申告決算書の元入金を書きます。書面の（注意）
• 前年度末において債務超過（純資産の欄がマイナス）がある場合には、中小企業診断士、税理士、公認会計士等の企業評価を行う能力があると認められる公的資格を有する第三者が改善の見通しについて評価を行った書面を添付してください。前の年度末に債務超過（純資産がマイナス）のときは、中小企業診断士・税理士・公認会計士などが、良くなる見通しを評価した書類を付けます。書面の（注意）
• 決算報告書等に記載してある数値を記載してください。経常損失等がある場合、「－」「△」など適宜の形で記載してください。決算の書類にある数字をそのまま書きます。損が出ている年は「－」や「△」を付けて書きます。公式の注意書き
• 個人事業主は、売上高＝損益計算書（青色申告決算書1枚目）の「売上（収入）金額」（農業所得による確定申告をされている方の場合は「収入金額」の「計」の額）、経常損益＝所得金額（同1枚目）の「所得金額」、純損益＝記載不要（斜線等を引く）、純資産＝貸借対照表（同4枚目）の「元入金」の額を書きます。個人事業主は、青色申告決算書から写します。売上高は1枚目の「売上（収入）金額」、経常損益は1枚目の「所得金額」、純損益は書かずに斜線、純資産は4枚目の「元入金」です。公式の注意書き
• 設立して3年に満たないときも、ある年度分だけを書きます。無い年度を推計で埋める欄ではありません。会社を作って3年たっていないときは、ある分だけ書きます。無い年の数字を作って書く欄ではありません。

過去1年の離職状況（日本人労働者・外国人労働者の自発的離職者と非自発的離職者）と、前1年間の行方不明者数を書きます。行方不明者については、会社の責めに帰すべき事由による発生かどうかも選びます。この1年で辞めた人の数（自分から辞めた人・会社の都合で辞めた人）と、行方が分からなくなった人の数を書きます。会社に原因があるかどうかも選びます。

• （１）の「自発的離職」とは、特定技能外国人の自己都合による転職や退職をいい、「非自発的離職」とは、特定技能所属機関の経営上の都合により、人員整理を行うために希望退職を募集したり又は退職勧奨を行った場合等をいう。「自発的離職」は自分の都合で辞めることです。「非自発的離職」は、会社の都合で辞めてもらった場合です。書面の（注意）
• （１）の「外国人労働者」とは、入管法別表第１の１、２及び５の表（就労資格に限る）の在留資格をもって在留する者をいう。「外国人労働者」は、働くための在留資格で日本にいる人のことです。書面の（注意）
• （２）は、特定技能所属機関が雇用する特定技能外国人の過去１年間における行方不明者の発生状況について、行方不明者が発生している場合はその発生人数を、発生していない場合は０名と記載すること。（2）は、この1年で行方が分からなくなった人の数を書きます。いないときは0名と書きます。空欄にはしません。書面の（注意）
• 特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により行方不明者が発生している場合は「該当あり」に、特定技能所属機関の責めによらない理由で行方不明者が発生している場合は「該当なし」にチェックマークを付すこと。会社に原因があるときは「該当あり」、会社に原因がないときは「該当なし」に印を付けます。書面の（注意）
• （２）は、特定技能所属機関が、技能実習制度における実習実施者である場合は、過去１年間における技能実習生の行方不明者の発生状況についても記載すること。技能実習生を受け入れている会社は、技能実習生についても同じように書きます。書面の（注意）
• 該当がない場合には「０名」と記載してください。いないときは「0名」と書きます。空けたままにしません。公式の注意書き

自社で支援を行う場合に、支援体制の要件を満たすことを（１）〜（３）のいずれかで示します。（１）は過去2年間の受入れ・管理の実績、（２）は支援責任者・支援担当者の生活相談業務の経験、（３）はこれらと同程度に支援業務を適正に実施できることです。最後に、過去5年間に労働基準監督署から是正勧告を受けたことの有無も書きます。自分の会社で手伝いをするときに、その体制があることを（1）〜（3）のどれかで示します。最後に、この5年に労働基準監督署から是正勧告を受けたことがあるかも書きます。

• 本欄は（１）から（３）欄の該当するものにチェックマークを付した上、記載すること。（1）から（3）のうち、当てはまるものに印を付けてから書きます。書面の（注意）
• 「中長期在留者」とは、入管法別表第１の１の表、２の表及び５の表（就労資格に限る。）の上欄の在留資格を有する者をいう。「中長期在留者」は、働くための在留資格で日本にいる人のことです。書面の（注意）
• （１）欄の「適正に行った」とは、入管法、技能実習法及び労働基準法など出入国又は労働に関する法令の規定に違反したことにより、①刑に処せられたこと、②行政処分を受けたことのほか、③技能実習法上の改善命令又は改善勧告を受けていないことをいう。適正に行っている場合は「法令遵守」に、適正に行っていない場合は「法令違反・行政指導あり」にチェックマークを付すこと。（1）の「適正に行った」は、法律に違反して罰を受けたり、行政処分や改善命令を受けたりしていないことです。当てはまるほうに印を付けます。書面の（注意）
• （１）～（３）のうち、該当するものについては、左枠にチェックしてください（複数チェック可）。（1）〜（3）のうち、当てはまるものに印を付けます。いくつ付けてもかまいません。公式の注意書き
• （１）の受入れ・管理人数は、新規採用人数ではなく、延べ人数を記載してください。（1）の人数は、新しく採用した人数ではなく、受け入れた人数の合計（延べ人数）です。公式の注意書き
• （１）の添付書類は、監理団体として実習監理を行っている場合や、登録支援機関として1号特定技能外国人の支援を行っている場合は、提出不要です。（1）の添付書類は、監理団体や登録支援機関として活動している会社は出さなくてよいとされています。公式の注意書き
• （２）の「生活相談業務の内容」は、いずれか1つ以上にチェックマークを付します。（2）の「どんな相談の仕事か」は、1つ以上に印を付けます。公式の注意書き
• （２）の添付書類は、第1-11-3号のリストが必須で、加えて、生活相談の対象者の所属機関が同一の場合は「当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類」、同一でない場合は「対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類」のいずれかを出します。（2）は第1-11-3号のリストが必ず要ります。そのうえで、相談した相手が同じ会社の人なら「その会社で相談の仕事をしたことの証明」、違う会社の人なら「契約書と報酬を受けたことの証明」を出します。公式の注意書き
• （１）を選ぶときは「受け入れた中長期在留者リスト」（第1-11-2号）を、（２）を選ぶときは「生活相談業務を行った中長期在留者リスト」（第1-11-3号）を添付します。この画面では作れません。（1）を選ぶときと（2）を選ぶときは、それぞれ別のリスト（第1-11-2号・第1-11-3号）を付けます。この画面では作れません。
• 支援計画の全部を登録支援機関に委託する場合は、この欄を記載しません。手伝いを全部まかせるときは、この欄は書きません。公式の注意書き

支援対象者（申請人）ごとに、支援責任者と支援担当者の氏名・所属部署役職を書きます。書面には3名分の欄があります。手伝いを受ける人ごとに、支援責任者と支援担当者の名前・部署・役職を書きます。紙には3人分の欄があります。

• 申請人全員について記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。全員を書ききれないときは「別紙のとおり」と書いて、別の紙を付けます。書面の（注意）
• 支援責任者・支援担当者の氏名は、支援計画書（第1-17号）に書く担当者と一致させます。支援責任者と支援担当者の名前は、支援計画書（第1-17号）と同じにします。
• 支援担当者は、支援対象者に対して指揮命令する立場にないなど、中立性が確認できる人を選びます。手伝いをする担当者は、その人に命令する立場でない人を選びます。

作成年月日、会社の名称、作成責任者の役職と氏名を書きます。作った日、会社の名前、書いた責任者の役職と名前を書きます。

• 会社の名称は、雇用契約書・雇用条件書と同じ正式名称にします。会社の名前は、ほかの紙と同じ正式な名前にします。