参考様式 第1-11-2号

受け入れた中長期在留者リストこれまで受け入れた外国人の名簿
書き方と作成

過去2年以内に受け入れた中長期在留者を、全員書き出す名簿です。
自社で支援を行うときに、支援体制の要件を受入れの実績で示すために出します。

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過去2年以内に受け入れた中長期在留者の在留カードと、受入れ期間・外国人雇用状況届出の記録を用意してください。過去2年に受け入れた人の在留カードと、受け入れた期間・ハローワークへの届出の記録を用意してください。

参考様式 第1-11-2号

記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前や日づけは、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。

架空の会社が15人を受け入れた例です。本紙に5人、継続用紙に10人入ります。1人だけ外国人雇用状況届出を「無」にしてあり、書面の(注意)2のとおり理由書が別に必要になる例です。

入力画面を準備しています。項目ごとの書き方は、この下でも読めます。

入力内容はこのブラウザに保存されます。本紙と継続用紙は別々に保存されます。共有の端末では、使い終わったら削除してください。入力情報の取り扱い

この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか

この名簿は、単独で出す書類ではありません。どの要件を選んだかによって、要るか要らないかが変わります。この名簿だけを出すことはありません。どの条件をえらぶかで、要るかどうかが変わります。

全部委託するなら要らない支援をぜんぶまかせるなら要らない

提出書類一覧・確認表では提出の要否が「△」で、留意事項は、登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の実施の全部を委託しない場合に必要としています。全部委託するなら、第1-11-1号の4欄そのものを書かないので、この名簿も添えません。国の書類の一覧では「△」で、支援をぜんぶ登録支援機関にまかせない場合に必要です。ぜんぶまかせるなら、この名簿は要りません。

※登録支援機関に、1号特定技能外国人支援計画の実施の全部を委託しない場合は必要。

(1)を選んだときの添付書類(1)をえらんだときに付ける紙

第1-11-1号の4欄は、(1)過去2年間の受入れ・管理の実績、(2)支援責任者・支援担当者の生活相談業務の経験、(3)これらと同程度に支援業務を適正に実施できること、のいずれかで支援体制を示します。この名簿は(1)を選んだときのものです。(2)なら第1-11-3号を添えます。会社のことを書く紙の4では、(1)受け入れてきた実績、(2)相談の仕事の経験、(3)それと同じくらいできること、のどれかで示します。この名簿は(1)のときのものです。

「中長期在留者」は就労できる在留資格の人「中長期在留者」は働ける在留資格の人

書面の(注意)1は、対象を入管法別表第1の1の表・2の表・5の表の上欄の在留資格(収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができるものに限る)としていて、該当する在留資格の名前まで書面に列挙されています。技能実習生も特定技能の人も含まれます。紙には、書く相手が「働くための在留資格で日本にいる人」だと書かれていて、その在留資格の名前も並んでいます。技能実習生も特定技能の人も入ります。

全員を書く。書ききれなければ継続用紙全員を書く。足りなければつづきの紙

書面の見出しは「過去2年以内に受け入れた全ての中長期在留者について、この用紙に記載すること」です。一部だけを選んで書く名簿ではありません。5人で収まらないときは継続用紙に6人目から書き、それでも足りなければ継続用紙を複製します。紙には「過去2年に受け入れた人、全員を書くこと」と書かれています。一部だけをえらんで書く名簿ではありません。5人で足りないときは、つづきの紙に書きます。

どの申請で提出するかどの手続きで出すか

申請手続きどんなときの申請かどんなとき対象提出の要否出すか一覧表の位置一覧のどこ
所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人)海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき特定技能1号第2表の2・2
所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人)日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき特定技能1号第2表の2・2

○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。

項目ごとの書き方と注意点項目ごとの書き方

書面の上から順に確認できます。名前・日付・番号は、すべて架空の例です。紙の上から順に読めます。名前や日づけ、番号は、すべて作った例です。

頭書き(作成年月日・機関名・作成責任者)はじめの欄(日づけ・会社・責任者)

書面の表記:(作成年月日) 年 月 日/特定技能所属機関の氏名又は名称/作成責任者 役職・氏名

作成年月日、特定技能所属機関の氏名又は名称、作成責任者の役職と氏名を書きます。「過去2年以内」はこの作成年月日から数えることになるので、日付を後から動かしたときは対象の範囲も見直します。作った日、会社の名前、書いた責任者の役職と名前を書きます。「過去2年」はこの日から数えるので、日づけを変えたら書く相手も見直します。

  • 機関名は、第1-11-1号・雇用条件書に書いた正式名称とそろえます。片方だけ略称にしないようにします。会社の名前は、ほかの紙に書いた正式な名前と同じにします。
  • 継続用紙には頭書きがありません。日付や機関名を書く欄は本紙だけです。つづきの紙には、日づけや会社の名前を書く欄がありません。

だれを書くか

書面の表記:○ 特定技能所属機関が過去2年以内に受け入れた全ての中長期在留者について、この用紙に記載すること。

記入欄ではなく、書面に刷られている指示です。対象の在留資格は(注意)1に列挙されています。過去2年以内に受け入れた人であれば、いま在籍しているかどうかは問われていません。書く欄ではなく、紙に印刷されている指示です。どの在留資格の人を書くかは、注意書きに並んでいます。

  • 対象となる中長期在留者は、入管法別表第1の1の表、2の表及び5の表の上欄の在留資格(収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る。)であることに留意すること。書くのは、働くための在留資格で日本にいる人です。書面の(注意)
  • 別表第1の2の表:高度専門職、経営・管理、法律・会計業務、医療、研究、教育、技術・人文知識・国際業務、企業内転勤、介護、興行、技能、特定技能、技能実習働くための在留資格の名前が、紙に並んでいます(技能実習や特定技能も入ります)。書面の(注意)
  • 記載できない箇所については、「不明」と記載すること。分からないところは「不明」と書きます。空けたままにしません。書面の(注意)

名簿の各列(氏名・性別・生年月日・国籍・在留カード番号)名簿の列(名前・性別・生まれた日・国籍・番号)

書面の表記:氏名(ローマ字)/性別/生年月日/国籍・地域/在留カード番号

1人につき1行です。氏名はローマ字で、在留カードの表記に合わせます。1行ごとに在留カードを見ながら写すのが確実です。1人につき1行です。名前はローマ字で、在留カードと同じ書き方にします。

  • 書面の列は「氏名(ローマ字)」です。漢字氏名しか分からない人でも、在留カードのローマ字表記を写します。名前はローマ字で書きます。在留カードのローマ字を写します。
  • 記載できない箇所については、「不明」と記載すること。分からないところは「不明」と書きます。書面の(注意)
  • 在留カード番号は、英字2桁・数字8桁・英字2桁の12桁です。すでに帰国した人の分も、当時の在留カードの番号を写します。在留カードの番号は12けたです。すでに帰った人も、そのときの番号を写します。

受入れ期間受け入れた期間

書面の表記:受入れ期間  年 月 日から  年 月 日まで

その人を受け入れていた期間を、開始と終了の2つの日付で書きます。いまも在籍している人は、雇用契約や在留期限の終わりを書くことになるので、どの日付を書いたかを記録と合わせておきます。その人を受け入れていた期間を、はじめの日と終わりの日で書きます。いまも働いている人は、どの日を書いたか記録と合わせます。

  • 書面は「から」「まで」を刷っています。値に入れるのは日付だけです。「から」「まで」は紙に印刷されています。日づけだけを入れます。
  • 記載できない箇所については、「不明」と記載すること。分からないところは「不明」と書きます。書面の(注意)

外国人雇用状況届出ハローワークへの届出

書面の表記:外国人雇用状況届出 □ 有  □ 無

その人について外国人雇用状況の届出を行ったかを、有・無で選びます。「無」を選んだ行があるときは、理由書を別に用意することになります。その人のことをハローワークに届け出たかを、有・無でえらびます。「無」の行があるときは、理由を書いた紙を別に用意します。

  • 「外国人雇用状況届出」の欄で「無」を選択した場合には、その理由を記載した理由書(任意様式)を添付すること。「無」をえらんだときは、その理由を書いた紙(決まった形はありません)を付けます。書面の(注意)
  • 外国人雇用状況届出を行っていない場合は、その理由を記載した文書(任意様式)を提出してください。届け出ていない場合は、その理由を書いた紙を出してください。公式の注意書き
  • この画面では理由書は作れません。任意様式なので、別に用意します。理由書は、この画面では作れません。

継続用紙(6人目以降)つづきの紙(6人目から)

書面の表記:参考様式第1-11-2号(継続用紙)(注意)1 受け入れた中長期在留者の6人目以降は、このページに記載すること。

10人分の行だけの紙です。表題も頭書きも行番号の升目もありません。列は本紙と同じです。この画面では、本紙と継続用紙で入力内容を別々に保存します。10人分の行だけの紙です。表題や日づけの欄はありません。列は本体と同じです。入力は本体とつづきの紙で別々に保存されます。

  • 受け入れた中長期在留者の6人目以降は、このページに記載すること。6人目からは、この紙に書きます。書面の(注意)
  • 本ページにも記載しきれない場合は、本ページを複製して全ての中長期在留者について記載すること。この紙でも足りないときは、この紙をコピーして全員書きます。書面の(注意)
  • 受け入れた全ての中長期在留者が記載しきれない場合は、本紙を複製して使用すること書ききれないときは、紙をコピーして使います。書面の(注意)
  • 16人以上になるときは、この画面で継続用紙を印刷したあと、同じ紙をもう一度使って続きを入力します。入力欄は10人分までです。16人以上のときは、つづきの紙を印刷したあと、同じ紙をもう一度使って続きを入れます。

ここに掲載しているのは項目ごとの説明と、取り違えの多いところです。本紙に43ある欄すべての解説ではありません。最新の様式と記載例は入管庁のページで確認してください。ここに出しているのは、項目ごとの説明と間違えやすいところです。本体に43ある欄すべての説明ではありません。 入管庁の記載例(PDF)

PDFで保存し、書類を仕上げる

  1. 対象になる人を洗い出す書く相手をえらび出す

    作成年月日から数えて過去2年以内に受け入れた中長期在留者を、全員洗い出します。技能実習生も特定技能の人も含まれます。作った日から2年の間に受け入れた人を、全員書き出します。技能実習生も特定技能の人も入ります。

  2. 在留カードの記載を写す在留カードを写す

    氏名(ローマ字)・生年月日・国籍・地域・在留カード番号を写します。分からない箇所は「不明」と書きます。名前・生まれた日・国籍・番号を写します。分からないところは「不明」と書きます。

  3. 6人目からは継続用紙に入力する6人目からはつづきの紙に入れる

    上の切替で継続用紙を開きます。本紙と継続用紙の入力は別々に保存されます。上のボタンでつづきの紙を開きます。入力は別々に保存されます。

  4. 「印刷・PDF保存」を押す

    紙ごとに印刷します。この様式はA4横向きです。ブラウザの印刷画面で用紙の向きを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。

仕上げの確認

この確認用チェックは保存されません。
ほかに必要な書類も確認する海外から特定技能1号で呼び寄せるときの書類一覧へ

出典とこのページについて

出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。

編集:株式会社RASENCA · 原稿作成:2026年9月22日

解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。