参考様式 第1-10号
技能移転に係る申告書身につけた技術を自分の国に持ち帰ると申告する書類
書き方と作成
技能実習で修得した技能を本国へ移転するよう努めることを、本人が申告する書類です。
会社ではなく本人が作り、印刷してから署名します。
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書き方を見ながら入力する
在留カードで氏名・生年月日・国籍を確かめ、技能実習で修得した職種の名称を用意してください。在留カードで名前・生まれた日・国籍を確かめ、技能実習でしていた仕事の名前を用意してください。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前や日づけは、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。
入管庁が公開している言語版に切り替わります。入力した内容は、どの言語版にも同じように入ります。提出に使う言語版は、提出先の案内で確認してください。入管庁が出している、その言葉の紙に切り替わります。入力した内容は、どの言葉の紙にも同じように入ります。どの言葉の紙を出すかは、出す先の案内で確かめてください。 日本語のみの様式です。この紙は日本語だけです。
入力画面を準備しています。欄ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
この書類は、本人の意思を本人の言葉で申告するものです。だれが作るか、どの言語で作るかが、ほかの書類と違います。この紙は、本人の考えを本人が書くものです。だれが書くか、どの言葉で書くかが、ほかの紙と違います。
会社が代わりに作る書類ではない会社が代わりに書く紙ではない
書面の末尾は「申告者の署名」だけで、特定技能所属機関の名義も作成責任者の欄もありません。会社が文面を用意して本人に署名だけさせる書類ではなく、本人が内容を理解して申告するものです。紙の最後にあるのは「申告者の署名」だけです。会社の名前を書くところはありません。会社が作って本人にサインだけさせる紙ではありません。
本人が十分に理解できる言語で作る本人が分かる言葉で作る
提出書類一覧・確認表の留意事項は、申請人の署名と、申請人が十分に理解できる言語での記載を求めています。入管庁は、この様式を英語及び９か国語でも公開しています。日本語が読めない本人に日本語だけの紙に署名させる形にはできません。国の書類の一覧には、本人のサインと、本人がよく分かる言葉で書くことが必要と書かれています。入管庁は、この紙を英語やベトナム語など10の言葉でも出しています。
※過去に申請人が技能実習の活動に従事していた場合は必要。 ※申請人の署名及び申請人が十分に理解できる言語での記載が必要。
技能実習をしていた人だけが出す
提出の要否は「△」で、過去に申請人が技能実習の活動に従事していた場合に必要とされています。技能実習を経ずに特定技能となった人には求められません。どの申請で求められるかは、下の表のとおり確認表から引いています。この紙は「△」で、前に技能実習をしていた人のときに必要です。技能実習をしていない人には求められません。
評価調書とは役割が違う評価調書とは役目が違う
技能実習から移るときの書類には「技能実習生に関する評価調書（第1-2号）」もありますが、あちらは実習実施者と監理団体が出勤状況や所見を書いて試験免除の根拠を示すものです。この申告書は、本人が技能移転の意思を申告するものです。技能実習から移るときには「評価調書（第1-2号）」という紙もあります。あちらは会社と監理団体が書きます。この紙は本人が書きます。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 申請手続き | どんなときの申請かどんなとき | 対象 | 提出の要否出すか | 一覧表の位置一覧のどこ |
|---|---|---|---|---|
| 在留資格認定証明書交付申請 | 海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき | 特定技能2号 | △ | 第1表・11 |
| 在留資格変更許可申請 | 日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき | 特定技能2号 | △ | 第1表・19 |
○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。（令和８年８月２０日改定）
欄ごとの書き方と記入例欄ごとの書き方
入力する欄は9つです。名前・日付・職種は架空の例です。書くところは9つです。名前や日づけは作った例です。
申告者の氏名申告する人の名前
書面の表記：○ 申告者 氏名申告するのは本人です。在留カードやパスポートと同じ綴りで書きます。会社の名前を書く欄ではありません。申告するのは本人です。在留カードやパスポートと同じ書き方にします。会社の名前を書くところではありません。
記入例LE VAN HUNG
ほかの提出書類に書いた氏名と、綴りと並び（姓・名の順）をそろえます。ほかの紙に書いた名前と、書き方をそろえます。
性別
書面の表記：○ 申告者 性別（男性 ・ 女性）書面は「男性・女性」を丸で囲む形です。この画面ではどちらかを選びます。紙では「男性・女性」のどちらかを丸で囲みます。この画面ではえらびます。
記入例男性
生年月日生まれた日
書面の表記：○ 申告者 生年月日 年 月 日西暦で書きます。在留カード・パスポートの記載と合わせます。西暦（2000年のような書き方）で書きます。在留カードやパスポートと同じにします。
記入例1995年3月8日
国籍・地域国籍
書面の表記：○ 申告者 国籍・地域在留カードの「国籍・地域」と同じ表記で書きます。在留カードの「国籍・地域」と同じ書き方にします。
記入例ベトナム
本国自分の国
書面の表記：私は、私の本国である〔 〕では修得等が困難である…本文の文章の途中にある欄です。国名だけを入れます。「では」は書面に印刷されているので、値に含めません。文章の中にある欄です。国の名前だけを入れます。「では」は紙に印刷されています。
記入例ベトナム
上の「国籍・地域」と同じ国になっているかを見ます。上に書いた国籍と同じ国になっているか見ます。
本国では修得等が困難である職種自分の国では身につけにくい仕事
書面の表記：…修得等が困難である〔 〕に係る技能等について修得等をし、技能実習を修了しました。技能実習で修得した職種を書きます。技能実習計画の職種・作業の名称に合わせると、ほかの提出書類と読み比べられます。技能実習で身につけた仕事の種類を書きます。技能実習の計画に書かれている名前に合わせます。
記入例そう菜製造業
「に係る技能等」は書面に印刷されています。職種の名前だけを入れます。「に係る技能等」は紙に印刷されています。仕事の名前だけを入れます。
本国への移転に努める職種自分の国に持ち帰る仕事
書面の表記：…修得、習熟又は熟達した〔 〕に係る技能、技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。日本で身につけた技能を、どの職種について本国へ移転するかを書きます。技能実習で修得した職種と同じになることが多い欄です。日本で身につけた技術を、どの仕事について自分の国に持ち帰るかを書きます。上の欄と同じになることが多いです。
記入例そう菜製造業
申告年月日申告する日
書面の表記：上記の記載内容は、事実と相違ありません。 年 月 日申告書を作成した日を書きます。署名は印刷したあとに本人が書くので、署名の日と大きく離れないようにします。この紙を作った日を書きます。署名は印刷したあとに本人が書くので、日づけが大きくずれないようにします。
記入例2026年9月1日
申告者の署名本人のサイン
書面の表記：申告者の署名印刷したあと、本人が紙の上で署名します。この画面では入力できません。提出書類一覧・確認表も申請人の署名を求めています。印刷したあと、本人が紙に自分で書きます。この画面では入れられません。
仕上げ印刷してから、本人が自分で書きます
メールで電子署名を依頼する機能について（提供予定）メールで名前を書いてもらう機能について（提供予定）書面に印刷されている申告の中身紙に印刷されている中身
記入欄は9つですが、申告の文章は書面に印刷されています。署名する前に、その中身を読んでおきます。書くところは9つですが、文章は紙に印刷されています。サインする前に、その中身を読みます。
技能実習制度の趣旨を理解していること技能実習の目的を分かっていること
書面には「私は、日本国における技能実習制度の趣旨が、開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。」と印刷されています。紙には「技能実習は、技術を発展途上の国に伝えて国際協力を進めるための制度だと分かっています」と印刷されています。
本国では修得が難しい技能を修得したこと自分の国では身につけにくい技術を身につけたこと
「私は、私の本国である〔 〕では修得等が困難である〔 〕に係る技能等について修得等をし、技能実習を修了しました。」の2か所が記入欄です。国名と職種の名前だけを入れます。「私の国〔 〕では身につけにくい〔 〕の技術を身につけて、技能実習を終えました」の2か所が書くところです。国の名前と仕事の名前だけを入れます。
本国への移転に努めたいと考えていること自分の国に持ち帰るよう努めたいと考えていること
「そのため、今後、日本国において修得、習熟又は熟達した〔 〕に係る技能、技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。」の1か所が記入欄です。「これから、日本で身につけた〔 〕の技術や知識を、自分の国に持ち帰るよう努めたいと考えています」の1か所が書くところです。
記載内容が事実と相違ないこと書いたことが本当であること
署名の上には「上記の記載内容は、事実と相違ありません。」と印刷されています。署名は、この一文に対するものです。内容を読まずに署名する形にはしないでください。サインの上には「書いたことは本当です」と印刷されています。サインは、この文に対するものです。読まずにサインしないでください。
英語・ベトナム語など10言語の様式英語・ベトナム語など10の言葉の紙
入管庁は、この参考様式を日本語のほかに10の言語で公開しています。入力した内容はそのままに、書面だけを切り替えて表示・印刷できます。入管庁は、この紙を日本語のほかに10の言葉で出しています。入力した内容はそのままで、紙だけを切り替えて印刷できます。
- 日本語
- English英語
- Tiếng Việtベトナム語・対訳
- Tagalogタガログ語・対訳
- Bahasa Indonesiaインドネシア語・対訳
- ภาษาไทยタイ語・対訳
- မြန်မာဘာသာミャンマー語・対訳
- ភាសាខ្មែរクメール語・対訳
- Монгол хэлモンゴル語・対訳
- नेपालीネパール語・対訳
- 中文（简体）中国語（簡体字）・対訳
英語版は本文が英語に置き換わり、日本語は残りません。ほかの9言語は、日本語の各文の下に訳が並ぶ対訳です。いずれも入管庁が公開している様式で、当サービスによる翻訳ではありません。提出に使う言語版は、提出先の案内で確認してください。英語の紙は、英語だけで書かれています。日本語はありません。ほかの9つの言葉の紙は、日本語の文の下に訳があります。どれも入管庁が出している紙で、サクビザが訳したものではありません。どの言葉の紙を出すかは、出す先の案内で確かめてください。
PDFで保存し、書類を仕上げる
- 在留カードと技能実習の書類を用意する在留カードと技能実習の紙を用意する
氏名・生年月日・国籍は在留カードから、職種の名称は技能実習計画から写します。名前・生まれた日・国籍は在留カードから、仕事の名前は技能実習の計画から写します。
- 本人が読める言語の様式を選ぶ本人が読める言葉の紙をえらぶ
この様式は英語及び９か国語でも公開されています。どの版を提出するかは、提出先の案内で確認してください。この紙は英語やベトナム語などでも出ています。どの紙を出すかは、出す先の案内で確かめてください。
- 「印刷・PDF保存」を押す
ブラウザの印刷画面で「PDFに保存」などの保存先を選びます。A4縦のプレビューを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。
- 本人が署名する本人がサインする
印刷した紙に、本人が署名します。署名の欄には値を入れられません。印刷した紙に、本人がサインします。この画面では入れられません。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。日本語以外の言語版も、入管庁が公開している同じ参考様式のHTML化で、当サービスによる翻訳ではありません。
編集：株式会社RASENCA · 原稿作成：2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。