受入れ困難に係る届出書受入れを続けられなくなったときに出す届出
書き方と作成

受入れが困難となった特定技能外国人について、在留カードのとおりに書きます。複数名いるときは「別紙のとおり」と書いて別紙を使います。受入れを続けられなくなった人のことを、在留カードのとおりに書きます。何人もいるときは「別紙のとおり」と書いて、別の紙を使います。

• 特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－４号（別紙）」をご使用ください。人が何人もいるときは、この欄に「別紙のとおり」と書いて、別紙を使います。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 特定産業分野及び業務区分については、以下の対応表に基づき記載すること。分野と業務区分は、紙の2枚目の対応表のとおりに書きます。書面の記載要領

機関の都合（経営上の都合・基準不適合・死亡（個人事業主）・その他）か、外国人の都合（死亡・病気・怪我・行方不明・重責解雇・その他）かを選び、選んだほうだけを書きます。会社の都合か、本人の都合かをえらび、えらんだほうだけを書きます。

• Ａを記入　　　　　　　　　　　　　Ｂを記入選んだほうの欄だけを書きます。もう一方は書きません。書面の（注意）
• 受入れが困難となった事由が発生又は判明した日を記入してください。続けられなくなった原因が起きた日、または分かった日を書きます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 事案の概要がこの欄内に記入しきれない場合は「別紙のとおり」と記入していただき、別途作成した別紙（任意様式）に詳細を記入して添付してください。事案の概要が入りきらないときは「別紙のとおり」と書いて、自由な形式の紙に詳しく書いて添えます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 事由の区分・事由に「その他」を選んだときは、入管庁の提出資料一覧表のとおり、受入れ困難となるに至った経緯に係る説明書（参考様式第5-11号）を添えます。「その他」をえらんだときは、経緯を書いた説明書（第5-11号）を添えます。

届出の時点で本人と連絡が取れるかを選び、本人の意思（活動継続の意思）と、会社が行った措置の内容を選びます。今、本人と連絡が取れるかをえらび、本人の希望と、会社がした対応をえらびます。

• 届出時点で特定技能外国人と連絡可能かどうか選択してください。今、本人と連絡が取れるかどうかをえらびます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 特定技能外国人の今後の意思を確認し、該当するものを選択してください。（特定技能外国人と連絡が取れない場合は「確認不可能」に選択してください。）本人の希望を確かめてえらびます。連絡が取れないときは「確認不可能」をえらびます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 上記Ａで確認した意思を踏まえ、特定技能外国人に対して行った措置を選択してください。Ａで確かめた希望をふまえて、会社がしたことをえらびます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き

届け出る特定技能所属機関の情報と、届出書を作成した役職員の署名・作成年月日を書きます。署名は印刷したあとに紙で書きます。出す会社の情報と、紙を作った人の署名・日づけを書きます。署名は印刷してから紙に書きます。

• 注意　届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。作ったあと、出すまでに内容が変わったときは、その場所を直して署名します。書面の（注意）
• 登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。支援をまかせていても、届出を出す義務は雇っている会社にあります。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き

同じ届出を10人分までまとめて書く紙です。届出の事由・事由の区分・事案の概要・現状・意思・措置内容と、対象者の情報を1人1行で書きます。同じ届出を10人分までまとめて書く紙です。1人1行で書きます。

• 本紙の対象者の欄には「別紙のとおり」と書きます。別紙だけを出す届出ではありません。本紙の対象者の欄には「別紙のとおり」と書きます。別紙だけを出すのではありません。