参考様式 第1-30号
休業期間に関する申立書休んでいた期間を申し出る書類
書き方と作成
産前産後休業・育児休業や、病気・怪我で働けなかった期間を申し出る書類です。
その期間を通算在留期間（原則5年）に含めない取扱いを求めるときに、在留諸申請に添えて出します。
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休業の始まりと終わりの日、そのときの勤め先の法人番号・名称・住所と、添える資料を確かめてから入力してください。現在も休業中のときは予定の期間を書きます。休みはじめた日と終わった日、そのときの会社の番号・名前・住所と、いっしょに出す資料を確かめてから入れてください。いま休んでいるときは、予定の期間を書きます。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前や日づけは、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。
入力画面を準備しています。節ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
この申立書は、休んだことを届け出るものではなく、休んだ期間を通算在留期間から外してもらうためのものです。認められる休業には範囲があります。この紙は、休んだことを知らせる紙ではありません。休んだ期間を5年から外してもらうための紙です。みとめられる休みには決まりがあります。
休業中も在留資格は続いている休んでいる間も在留資格は続く
入管庁は、産前産後休業期間・育児休業期間や病気・怪我による休業期間中も「特定技能１号」の在留資格は継続するが、その期間は5年の通算在留期間には含まれない、としています。働いていない期間があること自体を問題にする書類ではありません。入管庁は、休んでいる間も特定技能1号の在留資格は続くが、その期間は5年には入らない、としています。働いていない期間があることを問題にする紙ではありません。
産前産後休業・育児休業には法律上の範囲がある産前産後・育児の休みには決まった長さがある
入管庁は、労働基準法に基づく産前産後休業（産前6週間（多胎妊娠の場合は14週間）・産後8週間）と、育児・介護休業法に基づく育児休業期間（子が1歳に達するまで。保育所などに入所できない場合に限り1歳6か月まで、再延長で2歳まで。育児休業を延長した場合は当該期間）のうち、1号特定技能外国人としての活動が行えない期間を指す、としています。入管庁は、労働基準法の産前産後休業（産前6週間、ふたご以上なら14週間・産後8週間）と、育児・介護休業法の育児休業（子が1歳まで。保育園に入れないときだけ1歳6か月まで、もう一度のばして2歳まで）のうち、働けない期間を指す、としています。
病気・怪我は「連続した1か月を超える」休業から病気・けがは「続けて1か月より長い」休みから
入管庁は、病気・怪我による休業期間を、原則1年以下（労災による病気・怪我に起因する休業の場合は3年以下）で、1号特定技能外国人としての活動が行えない期間としています。そのうえで、休業期間は連続した1か月を超える期間である必要があり、数日間自宅で療養する場合や、断続的な通院により業務が行えない場合は対象外としています。入管庁は、病気・けがの休みを、原則1年まで（労災のときは3年まで）で、働けない期間としています。そのうえで、続けて1か月より長い休みである必要があり、数日の自宅療養や、ときどきの通院は対象外としています。
満了の概ね3か月前までに、在留諸申請と一緒に出す5年が終わるだいたい3か月前に、申請といっしょに出す
入管庁は、この取扱いを希望する場合は5年の通算在留期間が満了する前（概ね3か月前）に、疎明資料を添えて、期間に応じた在留資格認定証明書交付申請・在留資格変更許可申請・在留期間更新許可申請をするよう案内しています。許可されるのは、疎明資料から当該期間が確認でき、その在留を適当と認めるに足りる相当の理由があるときに限られます。入管庁は、5年が終わる前（だいたい3か月前）に、資料をつけて、認定・変更・更新のどれかの申請をするように案内しています。資料でその期間が確かめられて、在留を認めるだけの理由があるときにだけ許可されます。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 添える申請いっしょに出す手続き | 在留資格認定証明書交付申請・在留資格変更許可申請・在留期間更新許可申請のうち、当該期間に応じたもの認定・変更・更新のうち、その期間に合うもの |
|---|---|
| 出す時期いつ出すか | 5年の通算在留期間が満了する前（概ね3か月前）5年が終わる前（だいたい3か月前） |
| 資料の組み合わせ | 休業した理由によって（１）（２）のどちらかを添えます。書面の４の□も同じ並びです休んだ理由によって、（1）（2）のどちらかを出します。紙の4の□も同じ並びです |
| 許可されるときみとめられるとき | 疎明資料から当該期間が確認でき、その在留を適当と認めるに足りる相当の理由があるときに限られます資料でその期間が確かめられて、在留を認めるだけの理由があるときだけです |
（１）産前産後休業・育児休業のとき（入管庁の案内のまま）（1）産前産後・育児の休みのとき（国の案内のまま）
- 在留資格「特定技能１号」の在留諸申請に係る提出書類
- 休業期間に関する申立書（参考様式第１－３０号）
- 母子健康手帳の写し
- 産前産後休業又は育児休業を取得したことを疎明する資料
- 休業期間中のタイムカードの写し又は出勤簿の写し
（２）病気・怪我による休業のとき（入管庁の案内のまま）（2）病気・けがの休みのとき（国の案内のまま）
- 在留資格「特定技能１号」の在留諸申請に係る提出書類
- 休業期間に関する申立書（参考様式第１－３０号）
- 医師の診断書、病院から発行された治療・入院等の事実を証明する資料（治療期間や入院期間が記載されているもの）
- 労災保険の支給決定通知書の写し（労災の場合に限る。）
- 休業期間中のタイムカードの写し又は出勤簿の写し
- 休業期間中の給与明細書の写し
- 休業期間中の給与が振り込まれている口座の通帳（直近の預貯金額を記帳しているもの）の写し
- 休業期間中の給与振込口座指定・同意書の写し
この申立書は、入管庁の提出書類一覧・確認表には載っていません。申請の一式に必ず入る書類ではなく、休業期間を通算在留期間から外す取扱いを希望する人だけが在留諸申請に添える書類だからです。上の内容は、確認表の代わりに提出を求めている入管庁の「通算在留期間」のページから引いています。この紙は、国の「出す書類の一覧」には入っていません。だれもが出す紙ではなく、休んでいた期間を5年から外してほしい人だけが、申請のときに一緒に出す紙だからです。上の内容は、入管庁の「通算在留期間」のページから引いています。
節ごとの書き方と注意点書くところの説明
書面の１から４まで、上から順に確認できます。名前・日付は、すべて架空の例です。紙の1から4まで、上から順に読めます。名前や日づけは、すべて作った例です。
１ 休業期間1 休んでいた期間
書面の表記：１．休業期間（現在も休業中の場合は予定期間） 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間）休業の開始日と終了日、その日数を書きます。現在も休業中のときは、書面の見出しのとおり予定の期間を書きます。休みはじめた日と終わった日、その日数を書きます。いま休んでいるときは、予定の期間を書きます。
- 病気・怪我による休業は、連続した1か月を超える期間である必要があります。数日間の自宅療養や、断続的な通院により業務が行えない場合は対象外です。病気・けがのときは、続けて1か月より長い休みである必要があります。数日の自宅療養や、ときどきの通院は対象外です。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 日数は、開始日から終了日までの実際の日数です。添えるタイムカードや出勤簿の写しと食い違わないようにします。日数は、はじめの日から終わりの日までの実際の日数です。いっしょに出すタイムカードや出勤簿と合うようにします。
２ 休業した理由2 なぜ休んだか
書面の表記：２．休業した理由 □産前産後休業（出産種別：□単胎 □多胎（出産した子の人数が２人（双子）以上の場合）／出産年月日） □育児休業 □病気・怪我（労災を含む）産前産後休業・育児休業・病気・怪我（労災を含む）から選びます。産前産後休業を選んだときだけ、出産種別と出産年月日を書きます。産前産後の休み・育児の休み・病気やけがの休みから選びます。産前産後の休みのときだけ、単胎か多胎か、生まれた日を書きます。
- 産前産後休業は、産前6週間（多胎妊娠の場合は14週間）・産後8週間です。多胎かどうかで産前の長さが変わるため、出産種別の欄があります。産前産後の休みは、産前6週間（ふたご以上なら14週間）・産後8週間です。どちらかで産前の長さが変わるので、単胎か多胎かを書きます。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 育児休業は、子が1歳に達するまでです。保育所などに入所できない場合に限り1歳6か月まで、再延長で2歳までで、延長した場合はその期間になります。育児の休みは、子どもが1歳になるまでです。保育園に入れないときだけ1歳6か月まで、もう一度のばして2歳までです。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 産前産後休業に続いて育児休業に入った場合は、産前産後休業及び育児休業を取得したことを疎明する資料を添えて在留諸申請を行います。産前産後の休みのあと、続けて育児の休みに入ったときは、その両方がわかる資料をつけて申請します。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 労災による病気・怪我に起因する休業は3年以下、それ以外の病気・怪我は原則1年以下が対象です。労災の病気・けがの休みは3年まで、それ以外の病気・けがは原則1年までが対象です。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
３ 休業時の特定技能所属機関3 休んだときの会社
書面の表記：３．休業時の特定技能所属機関（法人番号・機関の氏名・名称・機関の住所・事業主名・電話番号）休業したときに雇われていた特定技能所属機関を書きます。現在の勤め先ではありません。休んでいたときに雇われていた会社を書きます。いまの会社ではありません。
- 休業のあとに転職している場合、ここに書くのは休業時の機関です。現在の勤め先の名称を書くと、添えるタイムカードや給与明細の発行元と合わなくなります。休んだあとに転職しているときは、休んだときの会社を書きます。いまの会社を書くと、いっしょに出す資料と合わなくなります。
- 法人番号は、国税庁が指定した13桁の番号です。個人事業主には法人番号がありません。法人番号は、国税庁が決めた13けたの番号です。個人のお店にはありません。 法人番号公表サイト（国税庁）
４ 休業期間を疎明する資料4 休みを示す資料
書面の表記：４．休業期間を疎明する資料（（１）又は（２）のいずれかの資料を合わせて添付すること）（１）産前産後休業・育児休業の場合と、（２）病気・怪我による休業の場合に分かれています。書面の見出しのとおり、どちらか一方の資料を合わせて添付し、添えた資料に印を付けます。（1）産前産後・育児の休みのときと、（2）病気・けがの休みのときに分かれています。どちらか一方の資料をそろえて出し、出した資料に印を付けます。
- （１）は、在留諸申請に係る提出書類・母子健康手帳の写し・休業を取得したことを疎明する資料・休業期間中のタイムカードの写し又は出勤簿の写しです。（1）は、申請の書類・母子健康手帳のコピー・休みを取ったことがわかる資料・タイムカードか出勤簿のコピーです。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- （２）は、在留諸申請に係る提出書類・医師の診断書等・労災保険の支給決定通知書の写し（労災の場合に限る）・タイムカードの写し又は出勤簿の写し・給与明細書の写し・給与が振り込まれている口座の通帳の写し・給与振込口座指定・同意書の写しです。（2）は、申請の書類・医師の診断書など・労災の通知のコピー（労災のときだけ）・タイムカードか出勤簿・給与明細・通帳・振込口座の同意書のコピーです。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 医師の診断書等は、治療期間や入院期間が記載されているものです。休業期間と突き合わせられる資料にします。医師の診断書などは、治療や入院の期間が書いてあるものです。休んだ期間と見比べられるものにします。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
- 通帳の写しは、直近の預貯金額を記帳しているものです。通帳のコピーは、いちばん新しい残高まで記帳したものです。 通算在留期間（入管庁）公式の注意書き
作成年月日と署名作った日と署名
書面の表記：（末尾） 年 月 日 申請人の署名作成年月日を書き、印刷したあとに本人が署名します。作った日を書いて、印刷したあとに本人が署名します。
- 署名は本人が紙に書きます。この画面で入力した名前は、署名にはなりません。署名は本人が紙に書きます。この画面で入れた名前は、署名にはなりません。
ここに掲載しているのは節ごとの説明と、取り違えの多いところです。24ある欄すべての解説ではありません。休業が対象になるかどうかは、入管庁の「通算在留期間」のページで確認してください。ここに出しているのは、まとまりごとの説明と間違えやすいところです。24ある欄すべての説明ではありません。 通算在留期間（入管庁）
PDFで保存し、書類を仕上げる
- 休業の期間を確かめる休んだ期間を確かめる
開始日・終了日と日数を、タイムカードや出勤簿で確かめます。現在も休業中のときは予定の期間を書きます。はじめの日・終わりの日と日数を、タイムカードや出勤簿で確かめます。
- 理由に合う資料をそろえる
書面の４の（１）（２）のうち、該当するほうの資料を集めて、印を付けます。紙の4の（1）（2）のうち、あてはまるほうの資料を集めて、印を付けます。
- 在留諸申請に添える申請といっしょに出す
通算5年が満了する前（概ね3か月前）に、期間に応じた認定・変更・更新のいずれかの申請に添えて提出します。5年が終わる前（だいたい3か月前）に、認定・変更・更新のどれかの申請といっしょに出します。
- 「印刷・PDF保存」を押す
ブラウザの印刷画面で「PDFに保存」などの保存先を選びます。A4縦のプレビューを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。印刷したあと、本人が署名します。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。
編集：株式会社RASENCA · 原稿作成：2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。