参考様式 第1-27号
公的義務履行に関する説明書税金や保険料の滞納がないと説明する書類
書き方と作成
労働保険料・社会保険料・国税・地方税のいずれにも滞納が無いことを説明する書類です。
入力する欄は日付と会社名の2つだけですが、宣言する中身は書面に印刷されています。
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書き方を見ながら入力する
労働保険料・社会保険料・国税・地方税の納付状況を確かめてから、日付と機関名を入力してください。保険料と税金を納めているか確かめてから、日づけと会社の名前を入れてください。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前や日づけは、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。
入力画面を準備しています。欄ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
この書類は、書く欄よりも、書面に印刷された宣言の中身が本体です。出す前に、その中身を確かめます。この紙は、書く場所より、紙に印刷されている宣言の中身が大事です。出す前に、その中身を確かめます。
納付を証する書類の代わりに出す納めたことの証明の代わりに出す
提出書類一覧・確認表では、この書類の提出の要否は「△」で、留意事項には、いずれについても滞納が無い場合で、それらの書類を省略するときに必要、と書かれています。滞納が無いから出さなくてよい書類ではなく、省略するために出す書類です。国の書類の一覧では、滞納がなくて、納めたことの証明の書類を出さずにすませるときに、この紙が必要だと書かれています。出さなくてよい紙ではなく、代わりに出す紙です。
※１２～１５のいずれについても滞納がない場合で、１２～１５の書類を省略するときは必要。
求められたら、関係書類を出す求められたら、書類を出す
書面には「なお、地方出入国在留管理局から、納付したことの証明を求められた場合には指導に従って関係書類を提出します。」と印刷されています。説明書を出せば書類が不要になる、という意味ではありません。紙には「証明を求められたときは、指導に従って書類を出します」と印刷されています。この紙を出せば、ほかの書類が要らなくなるわけではありません。
虚偽だった場合の結果も書かれているうそだった場合のことも書いてある
書面には「また、以上の説明が虚偽であった場合には、入管法令に関し不正又は著しい不当な行為をしたものとして５年間の受入れができないこととなることも理解しています。」と印刷されています。納付状況を確かめずに提出する書類ではありません。紙には「この説明がうそだった場合は、5年間、特定技能の人を受け入れられなくなることも分かっています」と印刷されています。確かめずに出す紙ではありません。
滞納があるときは、別の様式滞納があるときは、別の紙
滞納がある場合、この説明書は使えません。地方出入国在留管理局から指導を受けた義務について、速やかに履行することを誓約する「公的義務履行に関する誓約書（第1-26号）」が別にあります。滞納があるときは、この紙は使えません。これから速やかに納めると約束する別の紙（第1-26号）があります。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 申請手続き | どんなときの申請かどんなとき | 対象 | 提出の要否出すか | 一覧表の位置一覧のどこ |
|---|---|---|---|---|
| 在留資格認定証明書交付申請及び在留資格変更許可申請・法人派遣雇用 | 海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第3表の11の2・16 |
| 在留資格認定証明書交付申請及び在留資格変更許可申請・法人派遣雇用 | 日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第3表の11の2・16 |
| 在留期間更新許可申請・法人派遣雇用 | 特定技能のまま、在留期間を延ばすとき特定技能のまま、日本にいられる期間をのばすとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第3表の2の2・14 |
○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。
欄ごとの書き方と記入例欄ごとの書き方
入力する欄は2つです。名前・日付は架空の例です。書くところは2つです。名前や日づけは作った例です。
作成年月日この紙を作った日
書面の表記：（末尾） 年 月 日この説明書を作成した日を書きます。滞納が無いことを確かめた時点の日付にします。この紙を作った日を書きます。滞納がないことを確かめた日にします。
記入例2026年9月1日
特定技能所属機関名雇う会社の名前
書面の表記：特定技能所属機関名本人を雇う会社・事業主の正式名称です。書面には署名欄も押印欄もなく、この欄が差出人にあたります。働く人を雇う会社やお店の正式な名前です。この紙には署名やはんこの欄はなく、この欄が出す人の名前になります。
記入例株式会社さくらフード
雇用条件書・所属機関概要書に書いた名称と、1字ずつ見比べます。ほかの紙に書いた会社の名前と見比べます。
「滞納はありません」の範囲「滞納はありません」の中身
書面は第１から第３まであり、そのいずれについても滞納が無いことを宣言します。印刷された項目のとおりに引用します。紙には第1から第3まであり、そのどれにも滞納がないことを言うことになります。
第１ 労働関係法令の遵守第1 働くことの法律
労働保険料（適用事業所のみ）。労働保険の適用事業所であれば、その保険料に滞納が無いことを含みます。労働保険の保険料です。労働保険に入る事業所であれば、その保険料の滞納がないことも入ります。
第２ 社会保険関係法令の遵守第2 社会保険の法律
健康保険・厚生年金保険の適用事業所の場合は、その保険料。適用事業所でない場合は、事業主の国民健康保険料と国民年金保険料です。会社の保険料だけでなく、事業主個人の保険料が対象になる場合があります。健康保険・厚生年金に入る事業所なら、その保険料です。入らない事業所なら、事業主本人の国民健康保険料と国民年金保険料です。
第３ 租税関係の法令遵守第3 税金の法律
法人の場合は、国税（源泉所得税及び復興特別所得税、法人税、消費税及び地方消費税）と地方税（法人住民税）。個人事業主の場合は、国税（源泉所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税、相続税、贈与税）と地方税（個人住民税）です。相続税・贈与税まで含むのは個人事業主の場合です。会社なら、国の税金（源泉所得税など）と、地方の税金（法人住民税）です。個人のお店なら、国の税金（源泉所得税、消費税、相続税、贈与税）と、地方の税金（住民税）です。
どれか1つでも滞納があれば、使えない1つでも滞納があれば、使えない
書面は「以上のいずれについても、滞納はありません。」と1文で宣言します。項目ごとに選ぶ欄はありません。1つでも滞納がある場合は、この説明書ではなく、納付を証する書類や第1-26号の誓約書を用意することになります。紙は「どれについても滞納はありません」と1つの文で言います。項目ごとにえらぶ欄はありません。1つでも滞納があるときは、この紙は使えません。
PDFで保存し、書類を仕上げる
- 納付状況を確かめる納めているか確かめる
労働保険料・社会保険料・国税・地方税のそれぞれについて、滞納が無いことを確かめます。この画面では確かめられません。保険料と税金のそれぞれについて、滞納がないか確かめます。この画面では確かめられません。
- 日付と機関名を入力する日づけと会社の名前を入れる
入力する欄はこの2つだけです。書くところは、この2つだけです。
- 「印刷・PDF保存」を押す
ブラウザの印刷画面で「PDFに保存」などの保存先を選びます。A4縦のプレビューを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。
編集：株式会社RASENCA · 原稿作成：2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。