参考様式 第1-26号
公的義務履行に関する誓約書これから税金や保険料を納めると約束する書類
書き方と作成
税金や社会保険料に滞納があり、速やかに納められない事情があるときに出す書類です。
事情を選び、理由を書いて、印刷したあと自分で署名します。
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納付緩和措置等を申請しているかどうかと、その申請日または具体的な理由を用意してください。納める時期を待ってもらう手続きを申し込んでいるか、その日づけか、ほかの理由を用意してください。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。署名欄は空欄で残します。例の内容は、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。名前を書くところは空けておきます。
入力画面を準備しています。欄ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
この書類は、滞納があることを前提に、これから履行することを約束するものです。出す前に、書面の3つの文を読んでください。この紙は、滞納があることを前に出して、これから納めると約束するものです。出す前に、紙の3つの文を読んでください。
滞納があるときに必要になる滞納があるときに要る
提出書類一覧・確認表では、この書類の提出の要否は「△」で、留意事項には、労働保険料・社会保険料・国税・地方税のいずれかに滞納がある場合に必要、と書かれています。滞納が無い場合に出す書類ではありません。国の書類の一覧では、保険料や税金のどれかに滞納があるときに必要だと書かれています。滞納がないときに出す紙ではありません。
※項番９、１１、１３、１５のいずれかに滞納がある場合は必要。
次回の申請までに履行しないと、許可されない次の申請までに納めないと、許可されない
書面には「なお、次回、在留諸申請時までに義務を履行しなかった場合には、当該在留諸申請が許可されないこととなることも理解しました。」と印刷されています。提出して終わりではなく、次の申請までの宿題になります。紙には「次の申請までに納めなかったときは、その申請が許可されないことも分かりました」と印刷されています。出して終わりではありません。
所轄官庁と相談することも約束している役所と相談することも約束している
書面には「今般、地方出入国在留管理局から指導を受けた納税義務や社会保険制度上の義務について、所轄官庁と相談の上速やかに履行します。」と印刷されています。相談先は入管ではなく、税務署・年金事務所・市区町村などの所轄官庁です。紙には「役所と相談して、速やかに納めます」と印刷されています。相談する先は入管ではなく、税務署や年金事務所、市区町村です。
理由は具体的に書く理由はくわしく書く
書面の（注意）には「納税義務や社会保険制度上の義務を履行することができない理由として、納税（納付）緩和措置（換価の猶予、納税（納付）の猶予又は納付受託等）又は社会保険料の納付免除措置の申請中であることのほか、やむを得ない理由がある場合はその理由を具体的に記載すること。」と書かれています。紙の（注意）には、申し込み中であること以外の理由があるときは、その理由をくわしく書くように書かれています。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 申請手続き | どんなときの申請かどんなとき | 対象 | 提出の要否出すか | 一覧表の位置一覧のどこ |
|---|---|---|---|---|
| 在留資格変更許可申請 | 日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第1表・17 |
| 在留期間更新許可申請 | 特定技能のまま、在留期間を延ばすとき特定技能のまま、日本にいられる期間をのばすとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第1表・14 |
○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。（令和８年８月２０日改定）
欄ごとの書き方と記入例欄ごとの書き方
入力する欄は5つです。日付・理由は架空の例です。書くところは5つです。日づけや理由は作った例です。
速やかに履行できない特段の事情すぐに納められない事情
書面の表記：【速やかに納税義務や社会保険制度上の義務を履行することができない特段の事情】納付緩和措置（換価の猶予、納税・納付の猶予、納付受託等）または社会保険料の納付免除措置を申請しているときは上の□を選びます。それ以外の理由のときは下の□を選び、理由を具体的に書きます。納める時期を待ってもらう手続きや、社会保険料を免除してもらう手続きを申し込んでいるときは、上の□をえらびます。ほかの理由のときは下の□をえらび、理由をくわしく書きます。
記入例納付緩和措置等の申請中
納付緩和措置等を申請した年月日その手続きを申し込んだ日
書面の表記： 年 月 日、納付緩和措置（…）又は社会保険料の納付免除措置の申請しているため。上の□を選んだときに書きます。申請した日であって、承認された日や、納付する予定の日ではありません。上の□をえらんだときに書きます。申し込んだ日です。認められた日や、これから納める日ではありません。
記入例2026年8月20日
申請したことが分かる書類（受付印のある控えなど）と見比べます。申し込んだことが分かる書類と見比べます。
やむを得ない理由そのほかの理由
書面の表記：上記以外にやむを得ない理由がある場合は、以下に具体的な理由を記載。下の□を選んだときに書きます。書面の（注意）は「具体的に記載すること」としています。「資金繰りのため」だけでは、いつ・どうして・どう解消するのかが分かりません。下の□をえらんだときに書きます。紙には「くわしく書くこと」とあります。「お金がないため」だけでは足りません。
記入例取引先の倒産により資金繰りが悪化し、○月分以降の保険料を納付できていません。○月○日に分割納付の相談を行い、○月から納付を再開する予定です。
作成年月日この紙を作った日
書面の表記：（末尾） 年 月 日この誓約書を作成した日を書きます。申請年月日とは別の欄です。この紙を作った日を書きます。申し込んだ日とは別の欄です。
記入例2026年9月1日
署名自分で名前を書くところ
書面の表記：署 名この画面では空欄のまま残します。印刷した書面に、誓約する本人が自分で名前を書きます。書面の本文が「私は」で始まる書類です。この画面では空けておきます。印刷した紙に、約束する人が自分で名前を書きます。
仕上げ印刷したあと、本人が記入
入力した名前や記入例の名前を、署名の代わりにしないでください。画面に入れた名前や例の名前で、自分で書いたことにはしないでください。
メールで電子署名を依頼する機能について（提供予定）メールで名前を書いてもらう機能について（提供予定）PDFで保存し、書類を仕上げる
- 指導を受けた内容を確かめる指導された内容を確かめる
地方出入国在留管理局から指導を受けた義務が、どの保険料・どの税なのかを確かめます。入管から指導された義務が、どの保険料やどの税金なのかを確かめます。
- 所轄官庁に相談する役所に相談する
納付緩和措置や納付免除措置の申請、分割納付の相談など、実際の手続きは所轄官庁で行います。この画面では行えません。納める時期を待ってもらう手続きや、分けて納める相談は、役所でします。この画面ではできません。
- 「印刷・PDF保存」を押して、署名する印刷してから、自分で名前を書く
署名は印刷した書面に自分で書きます。PDFを保存しただけでは署名になりません。名前は、印刷した紙に自分で書きます。PDFを保存しただけでは、書いたことになりません。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。
編集：株式会社RASENCA · 原稿作成：2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。