参考様式 第1-23号
特定技能所属機関の役員に関する誓約書受入れに関わらない役員について約束する書類
書き方と作成
特定技能外国人の受入れ業務に直接関わらない役員について、欠格事由に当たらないことを確認したと誓約する書類です。
書くのは、その役員の氏名と、作成日・会社名・作成責任者です。
登録不要 · 入力内容はこのブラウザだけに保存
書き方を見ながら入力する
役員のうち、受入れ業務の執行に直接的に関与しない人の氏名とふりがなを用意してください。役員のうち、受入れの仕事に直接かかわらない人の名前とふりがなを用意してください。
記入例は架空の内容です。書面には、あなたが入力した内容だけが入ります。例の名前は、説明のために作ったものです。紙には、あなたが入力した内容だけが入ります。
入力画面を準備しています。項目ごとの書き方は、この下でも読めます。
この書類はなぜ必要かこの紙は、なぜ要るのか
この誓約書は、受入れ業務に関わらない役員がいる会社のための書類です。誰を書くかを取り違えやすい書面です。この紙は、受入れの仕事に関わらない役員がいる会社のためのものです。だれを書くかを間違えやすい紙です。
書くのは「関与しない役員」だけ書くのは「かかわらない役員」だけ
書面の1文目は「特定技能所属機関の役員のうち、下表に掲げる者は、特定技能外国人の受入れ業務の執行に直接的に関与する役員ではありません。」です。表に名前を書くと、その人は受入れ業務に直接関与しないと申告したことになります。全役員を書く欄ではありません。紙の1行目は「下の表に書いた人は、受入れの仕事に直接かかわる役員ではありません」です。表に名前を書くと、その人は受入れにかかわらないと言ったことになります。全部の役員を書く欄ではありません。
所属機関概要書の役員欄とは、載せる人が違う会社のことを書く紙の役員欄とは、書く人がちがう
所属機関概要書(第1-11-1号)には、会社の役員を書く欄があります。こちらは、そのうち受入れ業務に直接関与しない人だけを書きます。2つの書類で同じ名簿を写すと、関与する役員まで「関与しない」と申告することになります。会社のことを書く紙(第1-11-1号)には、役員を書く欄があります。この紙は、そのうち受入れにかかわらない人だけを書きます。同じ名簿を写してはいけません。
欠格事由に当たったときは、申告して役員を退くあとで当てはまったら、知らせて役員をやめる
書面には「当該役員に対して、今後、欠格事由に該当するに至ったときは、直ちに出入国在留管理庁に申告するとともに、役員の地位を退く必要があることを説明しています。」と印刷されています。今の状態を確認するだけでなく、その説明をしたことまで誓約する書面です。紙には「これから当てはまるようになったときは、すぐに国に知らせて、役員をやめる必要があることを説明しています」と印刷されています。今のことだけでなく、これからのことも約束します。
欠格事由は、書面の後半にそのまま刷ってある「なってはいけない事情」は、紙の後ろに書いてある
書面の後半には、出入国管理及び難民認定法第2条の5に基づく省令(平成31年法務省令第5号)第2条第1項第4号のイからワまでが、抄録として印刷されています。刑罰・暴力団員・破産・技能実習の実習認定の取消しなど、対象は広範です。個別の当てはめは、このページでは扱いません。紙の後ろには、「なってはいけない事情」が法律の文のまま印刷されています。刑罰を受けたこと、暴力団員であること、破産のことなど、はばひろいものです。1つ1つの当てはめは、このページでは扱いません。
提出が必要かどうか出すことになっているか
提出書類一覧・確認表での扱いは次のとおりです。第2表(法人)に載っている書類で、留意事項には、受入れに関する業務執行に関与しない役員がいる場合は必要、と書かれています。国の書類の一覧では、次のように書かれています。会社(法人)の紙にあり、かかわらない役員がいるときに必要です。
※特定技能外国人の受入れに関する業務執行に関与しない役員がいる場合は必要。
どの申請で提出するかどの手続きで出すか
| 申請手続き | どんなときの申請かどんなとき | 対象 | 提出の要否出すか | 一覧表の位置一覧のどこ |
|---|---|---|---|---|
| 所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人) | 海外にいる本人を、日本へ呼び寄せるとき外国にいる人を、日本に呼ぶとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第2表の2・5 |
| 所属機関に関する必要書類(特定技能1号・法人) | 日本にいる本人が、特定技能へ在留資格を変えるときもう日本にいる人が、特定技能に変わるとき | 特定技能1号・特定技能2号 | △ | 第2表の2・5 |
○・△は入管庁の提出書類一覧・確認表の「提出の要否」をそのまま掲載しています。△は条件により扱いが変わります。ここに出しているのはこの様式の行だけで、一緒に提出する書類は条件によって変わります。○・△は入管庁の確認表の「提出の要否」をそのまま載せています。△は条件で変わります。ここに出しているのは、この紙についての行だけです。ほかにそろえる書類は、条件で変わります。
項目ごとの書き方と注意点項目ごとの書き方
書面の上から順に確認できます。名前は架空の例です。紙の上から順に読めます。名前は作った例です。
役員の氏名役員の名前
書面の表記:(ふりがな) 役員の氏名受入れ業務の執行に直接的に関与しない役員の氏名を、ふりがなと一緒に書きます。行は8名分あり、該当する役員がいる行だけを書きます。受入れの仕事に直接かかわらない役員の名前を、ふりがなといっしょに書きます。行は8人分あります。当てはまる人の行だけ書きます。
- 表に書いた人は、受入れ業務の執行に直接的に関与しないと申告したことになります。関与する役員は書きません。表に書いた人は、受入れの仕事に直接かかわらないと言ったことになります。かかわる役員は書きません。
- 氏名は、登記事項証明書や所属機関概要書の役員欄と同じ表記にします。名前は、登記の書類や、会社のことを書く紙と同じ書き方にします。
- 「関与しない役員」に当たるかどうかの判断は、この画面では行いません。受入れ体制の実際に照らして、提出先の案内で確認してください。その人が「かかわらない役員」かどうかは、この画面では決められません。出す先に確かめてください。
作成日・機関名・作成責任者作った日・会社の名前・書いた責任者
書面の表記: 年 月 日 作成/特定技能所属機関の氏名又は名称/作成責任者 役職・氏名作成した年月日、会社の正式名称、作成責任者の役職と氏名を書きます。署名欄・押印欄はありません。作った日、会社の正式な名前、書いた責任者の役職と名前を書きます。自分で名前を書く欄や、はんこの欄はありません。
- 作成責任者は、役職と氏名の両方を書きます。会社名だけでは終わりません。書いた責任者は、役職と名前の両方を書きます。
- 会社名は、雇用条件書や所属機関概要書と同じ正式名称にします。会社の名前は、ほかの紙と同じ正式な名前にします。
省令の抜粋(欠格事由)法律の文(なってはいけない事情)
書面の表記:○ 出入国管理及び難民認定法(昭和26年政令第319号)第2条の5の規定に基づき、特定技能雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令(平成31年法務省令第5号)(抄)書面の後半は、省令第2条第1項第4号のイからワまでの抜粋です。記入欄はありません。名前を書く前に、表に載せる役員がこのいずれにも該当しないことを確認します。紙の後ろは、法律の文がそのまま印刷されています。書く欄はありません。名前を書く前に、その役員がどれにも当てはまらないことを確かめます。
- 対象は、拘禁刑以上の刑、労働関係法令などの罰金刑、暴力団員、精神の機能の障害、破産手続開始の決定、技能実習の実習認定の取消し、出入国・労働に関する不正または著しく不当な行為など、広範です。対象は、刑を受けたこと、罰金を受けたこと、暴力団員であること、破産のこと、技能実習の認定を取り消されたことなど、はばひろいものです。
- 条文の当てはめは、このページでは扱いません。判断に迷うときは、省令の本文と入管庁の案内を確認してください。1つ1つの当てはめは、このページでは扱いません。迷うときは、法律の文と入管庁の案内を見てください。 省令の本文(e-Gov)
ここに掲載しているのは項目ごとの説明と、取り違えの多いところです。19ある欄すべての解説ではなく、書面後半の欠格事由の当てはめも扱いません。最新の様式は入管庁のページで確認してください。ここに出しているのは、項目ごとの説明と間違えやすいところです。19ある欄すべての説明ではありません。 特定技能関係の申請・届出様式一覧(入管庁)
PDFで保存し、書類を仕上げる
- 役員を洗い出す役員を書き出す
登記事項証明書などで役員を確かめ、そのうち受入れ業務の執行に直接的に関与しない人を選びます。登記の書類などで役員を確かめ、そのうち受入れの仕事に直接かかわらない人をえらびます。
- 欠格事由に該当しないことを確認する「なってはいけない事情」に当たらないか確かめる
書面後半の省令の抜粋を、対象の役員ごとに確認します。確認したことと、該当するに至ったときの説明をしたことが、誓約の中身です。紙の後ろの法律の文を、役員ごとに確かめます。確かめたことと、説明したことを約束する紙です。
- 「印刷・PDF保存」を押す
ブラウザの印刷画面で「PDFに保存」などの保存先を選びます。A4縦のプレビューを確認し、URLなどのヘッダー・フッターはオフにしてください。
仕上げの確認
出典とこのページについて
出入国在留管理庁の参考様式をもとに、サクビザが解説と架空の記入例を作成しています。書面の表示は公式様式をもとに当サービスでHTML化したものです。
- 参考様式第1-23号(WORD・公式) ↗
- 特定技能関係の申請・届出様式一覧(入管庁) ↗
- 特定技能雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令(e-Gov) ↗
- 受入れ機関の基準・支援(入管庁) ↗
編集:株式会社RASENCA · 原稿作成:2026年9月22日
解説は専門家による確認前です。提出前には、公式サイトで最新の様式と提出方法を確認してください。