基準不適合に係る届出書決まりを満たせなくなったときに出す届出
書き方と作成

基準不適合の対象となる特定技能外国人について、在留カードのとおりに書きます。対象者が複数名に及ぶときは、この欄に「別紙のとおり」と書いて別紙を使います。決まりを満たせなくなったことに関わる人を、在留カードのとおりに書きます。何人もいるときは「別紙のとおり」と書いて、別の紙を使います。

• 特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－５号（別紙）」をご使用ください。人が何人もいるときは、この欄に「別紙のとおり」と書いて、別紙を使います。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 特定産業分野及び業務区分については、以下の対応表に基づき記載すること。分野と業務区分は、紙の3枚目にある対応表のとおりに書きます。書面の記載要領

知った日・発生した日・どの項に当たるか・知ったきっかけ・具体的な内容を書きます。Ｃは複数選べます。ｂ欄は全角30文字以内です。知った日・起きた日・どの決まりか・どうして知ったか・くわしい中身を書きます。くわしい中身は30文字以内です。

• ②Ａ欄の「基準不適合を知った日」については、特定技能所属機関の役員又は職員が当該基準不適合を認知した日を記載すること。知った日は、会社の役員か職員が気づいた日を書きます。書面の記載要領
• ②Ｂ欄の「基準不適合が発生した日」については、実際に基準不適合が発生又は行われた日を記載すること。起きた日は、実際に決まりを満たせなくなった日を書きます。書面の記載要領
• 該当するものを選択してください（複数選択可）。あてはまるものをえらびます。いくつもえらべます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• ②Ｄａ欄の「端緒」について、「その他」をチェックした場合は括弧内に内容を簡潔に記載すること。きっかけで「その他」をえらんだときは、かっこの中に短く書きます。書面の記載要領
• ②Ｄｂ欄及び③Ｂ欄については、全角３０文字以内で簡潔に記載し、当該欄の詳細については、参考様式第５－１８号を作成し、関係する資料を併せて添付すること。くわしい中身と対応の結果は30文字以内で書き、くわしくは第5-18号に書いて資料も添えます。書面の記載要領

特定技能外国人への対応・関係行政機関への対応のどちらを行ったかと、その結果を書きます。両方行ったときは両方にチェックします。本人への対応・役所への対応のどちらをしたかと、その結果を書きます。両方していたら両方にチェックします。

• ③Ａ欄の「対応区分」について、特定技能外国人への対応、又は関係行政機関への対応を実施した場合は、レ点によりチェックすること。本人か役所への対応をしたときは、チェックします。書面の記載要領
• なお、特定技能外国人と関係行政機関の両方への対応を行った場合は、その両方にレ点によりチェックすること。両方していたら、両方にチェックします。書面の記載要領
• 対応結果の内容をこの欄内に記入しきれない場合は、「別紙のとおり」と記入していただき、別紙（任意様式）に詳細を記入することとして差し支えありません。書ききれないときは「別紙のとおり」と書いて、別の紙にくわしく書けます。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き

届け出る特定技能所属機関の情報と、届出書を作成した役職員の署名・作成年月日を書きます。署名は印刷したあとに紙で書きます。出す会社の情報と、紙を作った人の署名・日づけを書きます。署名は印刷してから紙に書きます。

• ④について、法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。法人番号は、会社でないときは書きません。書面の記載要領
• 署名が必要です（印字不可）。署名は手で書きます。印刷した文字ではだめです。 入管庁の記載例（PDF）公式の注意書き
• 注意　届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。作ったあと、出すまでに内容が変わったときは、その場所を直して署名します。書面の（注意）

基準不適合が複数発生したときや、対象者が複数に及ぶときに使う紙です。1件1行で22行あり、知った日・発生した日・類型・端緒・具体的な内容・対応区分・対応結果と、対象者の情報を書きます。何件も起きたときや、対象の人が何人もいるときに使う紙です。1件1行で22行あります。

• 基準不適合が複数発生した場合や基準不適合の対象者が複数に及ぶなどの場合は、別紙を使用することとして差し支えない。何件も起きたときや、対象の人が何人もいるときは、別紙を使えます。書面の記載要領
• ※法人番号については，法人でない場合は空欄とする。法人番号は、会社でないときは書きません。書面の（注意）