参考様式第５－７号

報酬支払証明書

月分（月 日から 月 日　分）の報酬について、以下のとおり支払いました。

１　対象労働者

①氏名（ローマ字） ②性別 男　・　女
③生年月日 年 月 日 ④国籍・地域
⑤在留カード番号

２　報酬

①報酬総額 円
②現金支給額 円
③支給日 年 月 日

（注意）

  1. １　上記２①は、控除前の報酬総額を記載すること。
  2. ２　上記２②は、控除後の手取り報酬額を記載すること。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。

年 月 日

特定技能所属機関の氏名又は名称
作成責任者　役職・氏名
給与支給者　役職・氏名

報酬について、雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で、上記の内容どおり支給を受けました。

年 月 日

特定技能外国人の署名