参考様式第５－５号

定期面談報告書

（1号特定技能外国人用）

１　面談対象者

①特定技能外国人の氏名
②特定技能所属機関の氏名又は名称
③面　談　　　日		④方式	□対面 □オンライン

２　面談対応者

①対応者の氏名
②対応者の役職	□支援責任者 □支援担当者	役職名

３　面談結果

面談事項	面談内容	問題の 有無	問題の内容
①業務内容に関する事項	①雇用契約と異なる業務に従事していないこと。	□有　□無
	②他の事業主の下で業務に従事していないこと。	□有　□無
	③安全衛生に配慮して適切に業務を行っていること。	□有　□無
②待遇に関する事項	①雇用契約に基づき毎月適切に報酬を受け取っていること。	□有　□無
	②雇用契約と異なる労働時間となっていないこと。	□有　□無
	③休日、休暇等が適切に付与されていること（一時帰国休暇を含む）	□有　□無
	④適切な住居が確保されていること。	□有　□無
	⑤定期的に負担する食費、居住費等が合意したとおりの内容であること。	□有　□無
	⑥支援計画にのっとった支援の提供を受けていること。	□有　□無
③保護に関する事項	①暴行・脅迫・監禁等の不法行為を受けていないこと。	□有　□無
	②相手方を問わず保証金の徴収・違約金を定める契約等がないこと。	□有　□無
	③預金通帳の管理など不当な財産管理を受けていないこと。	□有　□無
	④旅券・在留カードを自分で保管していること。	□有　□無
	⑤私生活上の自由を不当に制限されていないこと。	□有　□無
④生活に関する事項	①日常生活においてトラブルが発生していないこと。	□有　□無
	②健康状態に異常がないこと。	□有　□無
⑤その他の事項	①不法就労者が働いていないこと。	□有　□無
	②その他　（）	□有　□無
⑥基準不適合等の有無	□有り（下記４に詳細を記載） □なし
⑦その他特筆すべき事項

（注意）面談を行った結果について、「問題の有無」を記載し、問題がある場合は、「問題の内容」欄にその詳細について記載すること。

４　基準不適合等への対応

①基準不適合等の発生年月日	年 月 日
②基準不適合等の内容
③基準不適合等への対応結果	ア　1号特定技能外国人への対応	□労働基準監督署等の関係行政機関案内 ・　案内した機関： □特段対応なし 理由：
	イ　特定技能所属機関への対応	（ア）責任者への基準不適合等の通知 □通知済み ・　通知日： ・　通知の相手方： □未通知 理由：
		（イ）基準不適合等の出入国在留管理庁への案内 □案内済み □未了
	ウ　関係行政機関への対応	□関係行政機関へ通報済み ・　通報日： ・　通報先機関： □関係行政機関への通報未了 （通報不要と判断した場合を含む。） 理由：

（注意）基準不適合について認知した場合は、自社支援の場合には、「特定技能雇用契約及び１号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令の基準不適合に係る届出書」（参考様式第３－５号）を地方出入国在留管理局に提出し、委託による支援の場合には、「１号特定技能外国人支援計画の実施困難に係る報告書」（参考様式第４－３号）を地方出入国在留管理局に提出すること。