参考様式第５－１９号（登録支援機関作成用）
| 報告対象の特定技能 所属機関 |
|
|---|---|
| 機関の住所 （本店又は主たる事務所） |
〒－
（電話－－） |
（複数回発生した場合は、その全てについて記載すること）
| 事案の 発生年月日 |
年 月 日 |
|---|---|
| 基準不適合 の内容 |
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| 基準不適合の 対応結果等 （関係行政機関への対応含む） |
（法令違反等の内容について具体的かつ簡潔に記載すること。）
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
作成年月日 年 月 日
※ 本説明書に記載された内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（注意）
基準不適合が解消された場合については、「基準不適合の対応結果等」欄にその旨記載すること。
関係する資料があれば、当該資料についても添付すること。