参考様式第５－１７号一定の事業規模を満たさない特定技能所属機関

基準適合性に関する誓約書

（対象期間：年４月１日から年３月３１日まで）

特定技能所属機関は、受入れ・活動・支援実施状況に関する届出の添付書類を次のとおり提出します。

１　特定技能所属機関概要書（参考様式第１－１１－１号）

□前回提出時から所属役員に変更なし

□前回提出時から所属役員に変更あり（備考欄に変更内容を記載）

(備考欄)

２　中長期在留者の受入れ実績等に関する資料　※自社支援の場合のみ提出が必要

□前回提出時から１に記載の支援責任者又は支援担当者に変更なし

□前回提出時から１に記載の支援責任者又は支援担当者に変更あり（備考欄に変更内容を記載）

(備考欄)

３　登記事項証明書　※法人の場合のみ提出が必要

□登記事項に変更なし

□登記事項に変更あり（備考欄に変更内容を記載）

(備考欄)

４　業務執行に関与する役員又は個人事業主の住民票の写し

□前回提出時から変更なし

□前回提出時から変更あり（備考欄に変更内容を記載）

(備考欄)

５　特定技能所属機関の役員に関する誓約書（参考様式第１－２３号）　※法人の場合のみ提出が必要

□前回提出時から変更なし

□前回提出時から変更あり（備考欄に変更内容を記載）

(備考欄)

６　労働保険料の納付に係る資料

□添付　　　□添付なし（備考欄に添付できない理由を記載）

□未納なし　　□未納あり（備考欄に未納の状況について記載）

(備考欄)

７　社会保険料の納付に係る資料

□添付　　　□添付なし（備考欄に添付できない理由を記載）

□未納なし　　□未納あり（備考欄に未納の状況について記載）

(備考欄)

８　法人又は個人事業主の納税証明書（その３）

□添付　　　□添付なし（備考欄に添付できない理由を記載）

□未納なし　　□未納あり（備考欄に未納の状況について記載）

(備考欄)

９　直近 1 年度分の法人住民税又は個人住民税の納税証明書

□添付　　　□添付なし（備考欄に添付できない理由を記載）

□未納なし　　□未納あり（備考欄に未納の状況について記載）

(備考欄)

以降の在留諸申請において、本誓約書の内容に変更が生じた場合には、当該申請において変更内容を申告した上で、必要な書類を提出します。

また、以上の説明が虚偽であった場合には、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しい不当な行為をしたものとして５年間の受入れができないこととなることも理解しています。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。

作成年月日　年 月 日

特定技能所属機関の氏名又は名称
作成責任者の氏名及び役職

（注意）

  1. １　５月３１日までに届出及び各種添付書類を提出できなかった場合や、届出事項につき、特異な状況等を説明する必要がある場合は理由書（任意様式）を提出すること。
  2. ２　預金口座又は貯金口座への振込み以外の方法によって報酬の支払をした場合報酬支払証明書（参考様式第５－７号）を提出すること。
  3. ３　届出後、地方出入国在留管理局から省略した資料の提出を求められた場合は、速やかに提出すること。