参考様式第５－１６号一定の事業規模を満たす特定技能所属機関
（対象期間：年４月１日から年３月３１日まで）
特定技能所属機関は、届出時点において、特定技能基準省令第２条に掲げる基準のいずれにも適合し、過去３年間に指導勧告書の交付又は改善命令処分を受けておらず、在留諸申請をオンライン申請、各種届出を電子届出で行い、かつ、次の機関に該当する機関であることを誓約し、該当する機関であることを立証する書類及び受入れ・活動・支援実施状況に関する届出の添付書類を次のとおり提出します。
□日本の証券取引所に上場している企業
四季報の写し又は日本の証券取引所に上場していることを証明する文書の写し
□保険業を営む相互会社
四季報の写し又は日本の証券取引所に上場していることを証明する文書の写し
□高度専門職省令第１条第１項各号の表の特別加算の項の中欄イ又はロの対象企業（イノベーション創出企業）
補助金交付決定通知書の写しなど高度専門職省令第１条第１項各号の表の特別加算の項の中欄イ又はロの対象企業（イノベーション創出企業）であることを証明する文書
□一定の条件を満たす企業
認定証の写しなど一定の条件を満たす企業等であることを証明する文書
□前年分の給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表中、給与所得の源泉徴収票合計表の源泉徴収税額が１,０００万円以上ある団体・個人
前年分の職員の給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表の写し
□届出時点で特定技能所属機関として３年間の継続した受入れ実績を有し、過去３年間に債務超過となっていない法人
特定技能所属機関概要書（参考様式第１－１１－１号）
以降の在留諸申請において、本誓約書の内容に変更が生じた場合には、当該申請において変更内容を申告した上で、必要な書類を提出します。
また、以上の内容が虚偽であった場合には、出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しい不当な行為をしたものとして５年間の受入れができないこととなることを理解しています。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
作成年月日 年 月 日
（注意）