参考様式第５－１３号

支援実施困難に係る理由書

１　支援実施困難となった特定技能外国人

氏名（ローマ字） 性別 男　・　女
生年月日 年 月 日 国籍・地域
在留カード番号
特定技能所属機関
機関の住所
（本店又は主たる事務所）

〒－

（電話－－）

２　支援実施困難の内容及びその理由等

支援実施困難の内容及び理由等
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
特定技能所属機関又は支援委託を受けた登録支援機関の氏名又は名称
支援責任者又は支援担当者の氏名
電話番号
※

※　本理由書に記載された内容等の確認のため、連絡させていただく場合があります。

（注意）

  1. １　２「支援実施困難の内容及び理由等」欄について、参考様式第３―７号「②届出の事由」又は４－３号「②報告の事由」のＡa 及びＢa でチェックした項目（参考様式第４－３号による報告の場合は「特定技能所属機関における基準不適合等の問題を把握」を除く。）について記載。
  2. ２　複数の特定技能外国人について、未実施の支援内容等が同一の場合には、氏名欄に「別紙のとおり」と記載した上、対象の特定技能外国人の氏名等を記載した別紙（任意様式）を添付することとしても差し支えない。