参考様式第５－１１号
特定技能外国人の受入れ困難に係る届出を行うに当たっての経緯は以下のとおりです。
事由発生までの経緯、発生後の特定技能所属機関の対応、退職（自己都合退職の場合）又は解雇（重責解雇の場合）の理由
特定技能外国人から退職に係る相談の有無、相談があった場合はそれに対する対応
退職後に特定技能外国人が転職する予定がある場合は転職先、転職予定年月日
特定技能外国人に転職支援を実施する場合は支援の内容
退職後に特定技能外国人が帰国を希望している場合はその理由
特定技能外国人に帰国支援を実施する場合は帰国予定年月日、航空券の手配状況
退職後に特定技能外国人が転居する予定がある場合は転居先
特定技能外国人に連絡を取ることが可能な電話番号 −−
連絡先の名称（特定技能外国人が電話番号を保有していない場合
特定技能外国人が復帰予定ありとする場合、復帰予定年月日 年 月 日
□ 従前と同じ分野での就労を希望する場合は、ハローワーク等を利用して転職先を探すことが可能であることについて案内した。
□ 転職する場合には在留資格変更許可申請が必要であることについて案内した。
□ 住居地を変更した場合には、新住居地に移転した日から１４日以内に市町村に届け出る必要があることについて案内した。
□ 在留資格変更許可又は資格外活動許可を受けることなく稼働した場合、在留資格の取消しや退去強制の対象となり得ることについて案内した。
□ 正当な理由なく特定技能外国人としての活動を行わず３か月以上在留している場合、在留資格の取消しの対象となることについて案内した。
□ 特定技能１号の在留資格で在留できる期間は許可された在留期間を通算して５年が限度であり、退職後の転職活動等を行う期間や再入国許可（みなし再入国許可を含む。）による出国中の期間も５年に含まれることについて案内した。
□ 特定技能雇用契約終了について、特定技能外国人本人から出入国在留管理庁への届出が必要なことについて案内した。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
作成年月日 年 月 日
（注意）