参考様式第５－１０号・別紙

支援委託費用内訳（特定技能外国人１名当たりの月額）

項	名目	額及び徴収時期
1		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
2		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
3		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
4		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
5		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
6		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
7		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
8		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
9		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
10		金　　額：円徴収時期：□　随時　　　　 □　定期
		合計円

（注意）

１　１号特定技能外国人１名当たりの支援委託費用の月額を記載すること。
２　合計欄には 1 から 10 までの費用の合計を記載すること。