参考様式第４－４号
（注意）
| 変更前 | 変更後 | |
|---|---|---|
| （ふりがな） 氏名又は名称 |
||
| （英語表記） |
（注意）
| 変更前 | 変更後 | |
|---|---|---|
| （ふりがな） 住 所 |
〒－ （電話－－） |
〒－ （電話－－） |
| （英語表記） |
（注意）
| 変更前 | 変更後 | |
|---|---|---|
| （ふりがな） 代表者氏名 |
||
| （英語表記） |
（注意）
□ 支援を行う事務所を変更する。
| 変更前 | 変更後 | |
|---|---|---|
| （ふりがな） 支援を行う事務所の名称 （英語表記） |
||
| （ふりがな） 支援を行う事務所の所在地 （英語表記） |
〒－ （電話－－） |
〒－ （電話－－） |
□ 支援を行う事務所を削除する。（太枠内に削除する事務所を記載すること。）
〒－
（電話－－）
□ 支援を行う事務所を追加する。（太枠内に追加する事務所を記載すること。）
〒－
（電話－－）
（注意）以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
□ 任意的支援を「有」から「無」に変更する。
□ 任意的支援を「無」から「有」に変更する。（太枠内に任意的支援の内容を記載すること。）
任意的支援の内容
（注意）登録申請時に申請書に記載した予定年月日に支援業務を開始しない場合に記載すること。
| 変更前 | 変更後 | |
|---|---|---|
| 予定年月日 | 年月日 | 年月日 |
（注意）以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
□ 対応可能言語を削除する。（太枠内で削除する言語を選択すること。）
削除する対応可能言語
□アラビア語 □イタリア語 □インドネシア語 □インド語 □ウクライナ語 □ウズベク語 □ウルドゥー語
□カンボジア語 □キルギス語 □クメール語 □シンハラ語 □スペイン語 □スリランカ語 □スロバキア語
□セブアノ語 □ソンカ語 □タイ語 □タガログ語 □タミル語 □トルコ語 □ドイツ語 □ネパール語
□バングラデシュ語 □パキスタン語 □パンパンガ語 □ヒンディー語 □ビサヤ語 □ビルマ語 □フィリピン語
□フランス語 □ブータン語 □ベトナム語 □ベンガル語 □ペルシャ語 □ペルー語 □ポルトガル語
□マラティ語 □マラヤラム語 □マレー語 □ミャンマー語 □モンゴル語 □ラオス語 □ロシア語 □上海語
□中国語 □北京語 □台湾語 □広東語 □英語 □韓国語
□その他（）
□ 対応可能言語を追加する。（太枠内で追加する言語を選択し、次ページの「相談対応に係る措置状況」欄に詳細を記載すること。）
追加する対応可能言語
□アラビア語 □イタリア語 □インドネシア語 □インド語 □ウクライナ語 □ウズベク語 □ウルドゥー語
□カンボジア語 □キルギス語 □クメール語 □シンハラ語 □スペイン語 □スリランカ語 □スロバキア語
□セブアノ語 □ソンカ語 □タイ語 □タガログ語 □タミル語 □トルコ語 □ドイツ語 □ネパール語
□バングラデシュ語 □パキスタン語 □パンパンガ語 □ヒンディー語 □ビサヤ語 □ビルマ語 □フィリピン語
□フランス語 □ブータン語 □ベトナム語 □ベンガル語 □ペルシャ語 □ペルー語 □ポルトガル語
□マラティ語 □マラヤラム語 □マレー語 □ミャンマー語 □モンゴル語 □ラオス語 □ロシア語 □上海語
□中国語 □北京語 □台湾語 □広東語 □英語 □韓国語
□その他（）
相談対応に係る措置状況（「追加する対応可能言語の全てについて記載すること。）
（注意）
| （１）対応可能言語 | 語 | 語 | 語 |
|---|---|---|---|
| （２）対応方法 |
□ 登録支援機関職員 （） □ 通訳人委託 （） □ その他 （） |
□ 登録支援機関職員 （） □ 通訳人委託 （） □ その他 （） |
□ 登録支援機関職員 （） □ 通訳人委託 （） □ その他 （） |
| （３）対応時間 |
□ 以下のいずれにも対応 ・ 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応 ・ 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応 |
□ 以下のいずれにも対応 ・ 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応 ・ 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応 |
□ 以下のいずれにも対応 ・ 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応 ・ 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応 |
| （４）緊急時の対応 |