参考様式第４－３号登録支援機関用
（届出の対象期間：年 第四半期）
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第 19 条の 30 第 2 項の規定により、1 号特定技能外国人支援計画に基づき、下記のとおり、届出対象期間内に支援を実施しましたので届け出ます。
記
〒－
※（電話－－）
〒－
※（電話－－）
当該四半期に受け入れていた１号特定技能外国人は、別紙のとおりです。
→参考様式第３－７号別紙に、当該四半期に１日でも受け入れた実績のある特定技能外国人を記載してください。
１号特定技能外国人支援計画書に記載された１０項目の義務的支援（その他任意的支援について記載がある場合は、これを含む。）について、別紙に記載した特定技能外国人に係る実施状況を下記のとおり報告します。
□ １号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。
□ １号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していない支援がある。
→いずれか一方を選択してください。
→届出の対象期間より前に実施した支援（例：来日の際の空港までの出迎え）や当該四半期において実施する予定がない支援（例：帰国の際の空港までの送迎）については、報告の対象ではありません。
→「相談・苦情への対応」支援について、対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合は、「全て実施した」としてください。
→「非自発的離職時の転職支援」について、対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、「全て実施した」としてください。
（届出対象期間中に複数回発生した場合は、その全てについて記載すること）
| 違反事実の発生年月日 | 年 月 日 |
|---|---|
| 違反事実の内容 | |
| 違反事実への対応結果 （関係行政機関への対応含む。） |
（法令違反事実について具体的かつ簡潔に記載すること）
① 支援対象１号特定技能外国人の行方不明者数（２欄の「特定技能所属機関」に所属する者に限る。）名
② 支援対象１号特定技能外国人の行方不明者数（①の者を内数として含む。）名
③ 雇用する特定技能外国人の行方不明者数名
④ 雇用又は実習監理する技能実習生の行方不明者数名
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（記載要領）※本頁の提出は不要です。
また、当該期間内に支援を計画していたが実施できなかった場合は「１号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していない支援がある。」を選択した上で、実施していない支援項目と実施していない理由を記載した理由書（参考様式第５－１３号）を添付すること。
なお、「相談・苦情への対応」支援について、相談や苦情が寄せられなかった場合は、「全て実施した」として取り扱い、また、「非自発的離職時の転職支援」について、非自発的離職が発生しなかった場合も、「全て実施した」として取り扱うこと。
| 生活オリエンテーションを実施した場合 | → | 生活オリエンテーションの確認書（参考様式第５－８号）を作成し、登録支援機関の事務所で保管してください（提出は不要です。）。 |
|---|---|---|
| 相談・苦情への対応を実施した場合 | → | 相談記録書（参考様式第５－４号）を提出してください。 |
| 定期面談を実施した場合 | → | 定期面談報告書（外国人用、参考様式第５－５号） 定期面談報告書（監督者用、参考様式第５－６号） を提出してください。 |
| 非自発的離職時の転職支援を実施した場合 | → | 転職支援実施報告書（参考様式第５－１２号）を提出してください。 |
| 実施予定としていたが、実施していない支援がある場合 | → | 支援未実施に係る理由書（参考様式第５－１３号）を提出してください。 |