参考様式第４－２号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法施行規則第１９条の２３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
〒-
以上の記載内容は事実と相違ありません。
年 月 日
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（注意）
1 本届出書は、支援業務を再開しようとする１か月前までに提出すること。
2 法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。
3 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。