参考様式第４－１号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第１９条の２９第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
〒-
□支援業務の休止 □支援業務の廃止
Ａを記入 Ｂを記入
ｂ 休止する事由
□事業上の都合
□事業縮小
□その他（）
ｃ 休止予定期間
□再開予定あり 再開予定年月日 年 月 日
□再開未定
ｂ 廃止する事由
□倒産
□死亡
□事業縮小
□その他事業上の都合
□あり □なし
以上の記載内容は事実と相違ありません。
年 月 日
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（注意）
1 ①の法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。
2 ②Aｂ欄について、「その他」にチェックした場合、休止する事由を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
3 ②Aｃ欄について、「再開予定あり」にチェックした場合、再開予定日を記入すること。
4 ③欄は、「あり」の場合は、当該特定技能所属機関の氏名又は名称、住所及び連絡先を証明する資料を添付すること。
5 支援を行う事務所のうち一部の事務所において支援業務を休止する場合、新たな事務所において支援業務を開始する場合は、「登録事項変更に関する届出書（別記第２９号の１６様式）」を提出すること。
6 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。