参考様式第３－６号（別紙）

特定技能外国人の受入れ状況・報酬の支払状況

特定技能所属機関の氏名又は名称：

No	氏名国籍・地域	生年月日・性別在留カード番号	住居地	活動（就労）場所	活動（業務）内容	派遣先の氏名又は名称及び所在地	該当月	活動日数	支給総額	差引支給額	法定控除額	報酬決定に当たって比較対象とした従業員（※）
1	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
2	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
3	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
4	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
5	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ

※　Ａ：比較対象となる日本人労働者がいる（日本人労働者の賃金台帳写し等を添付）　　Ｂ：比較対象となる日本人労働者がいない（同一の業務に従事する従業員の賃金台帳写し等を添付）

（注意）

１　本届出は、届出期間中の在籍者について記載し、届出期間中に受入れを終了した者については受入れ終了までの事項を記載すること。
　また、「活動日数」は届出の対象となる該当月の初日から末日までの活動日数を記載すること。報酬については、（賃金締切り日に関係なく）該当月に実際に支払われた額を記載すること。
２　「活動（就労）場所」及び「活動（業務）内容」は、出入国在留管理庁へ直近で提出した雇用条件書（参考様式第１－６号）の内容から変更が生じた場合は「変更あり」にチェックをすること。なお、「変更あり」の場合は、併せて「特定技能雇用契約変更の届出（参考様式第３－１－１号）」を行うこと。
３　「派遣先の氏名又は名称及び所在地」は、特定技能外国人を派遣労働者として業務に従事させる場合のみ記載し、出入国在留管理庁へ直近で提出した就業条件明示書（参考様式第１－１３号）の内容から変更が生じた場合は「変更有り」にチェックをすること。なお、「変更有り」の場合は、併せて「特定技能雇用契約変更の届出（参考様式第３－１号）」を行うこと。
４　受入れ終了者については、受入れ終了前の届出期間中に、出入国在留管理庁へ直近で提出した雇用契約書の内容から変更が生じていた場合は「変更あり」にチェックをすること（受入れ終了の事実は「変更あり」に含めない。）。

No	氏名国籍・地域	生年月日・性別在留カード番号	住居地	活動（就労）場所	活動（業務）内容	派遣先の氏名又は名称及び所在地	該当月	活動日数	支給総額	差引支給額	法定控除額	報酬決定に当たって比較対象とした従業員（※）
6	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
7	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
8	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
9	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
10	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
11	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ
12	（氏名）（国籍・地域）	（生年月日）　　　　（性別）年月日　 □男　 □女（在留カード番号）	〒-	□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更なし	□変更なし	□変更なし	月	日	円	円	円	□Ａ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	月	日	円	円	円	□Ｂ
				□変更あり	□変更あり	□変更あり	合計		円	円	円	□Ｂ

（注意）

１　該当する記載欄が足りない場合は、適宜２枚目のシートを編集した上で使用して差し支えない。