参考様式第３－５号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。
Ｃ 基準不適合の内容
特定技能基準省令第２条関係（特定技能雇用契約の相手方となる本邦の公私の機関の基準）
□第１項（適合特定技能雇用契約の適正な履行の確保に関する事項）
□第２項（適合１号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保に関する事項）
Ｄ 基準不適合を知った経緯・内容
ａ 端 緒
□特定技能外国人からの申告
□関係行政機関からの指摘（行政指導）
□特定技能所属機関の調査により発覚
□その他（）
Ａ 対応区分
□特定技能外国人への対応
□関係行政機関への対応
〒-
以上の記載内容は事実と相違ありません。
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（記載要領）
| 特定産業分野 | 業務区分 |
|---|---|
| 介護分野 | 身体介護等 |
| ビルクリーニング分野・特定技能１号 | 建築物内部の清掃 |
| ビルクリーニング分野・特定技能２号 | 建設内部の清掃に、複数の作業員を指導しながら従事し、現場を管理する業務及び同業務の計画作成、進行管理その他のマネジメント業務 |
| 工業製品製造業分野・特定技能１号 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 紙器・段ボール箱製造 コンクリート製品製造 ＲＰＦ製造 陶磁器製品製造 印刷・製本 紡織製品製造 縫製 |
| 工業製品製造業分野・特定技能２号 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 |
| 建設分野・特定技能１号 | 土木 建築 ライフライン・設備 |
| 建設分野・特定技能２号 | |
| 造船・舶用工業分野・特定技能１号 | 造船 舶用機械 舶用電気電子機器 |
| 造船・舶用工業分野・特定技能２号 | |
| 自動車整備分野・特定技能１号 | 自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務 |
| 自動車整備分野・特定技能２号 | 自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務の一般的な業務に従事し、他の要員への指導を行う業務 |
| 航空分野・特定技能１号 | 空港グランドハンドリング 航空機整備 |
| 航空分野・特定技能２号 | |
| 宿泊分野・特定技能１号 | 宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務 |
| 宿泊分野・特定技能２号 | 複数の従業員を指導しながら、宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務 |
| 自動車運送業分野 | トラック運転者 タクシー運転者 バス運転者 |
| 鉄道分野 | 軌道整備 電気設備整備 車両整備 車両製造 運輸係員 |
| 農業分野・特定技能１号 | 耕種農業全般 畜産農業全般 |
| 農業分野・特定技能２号 | 耕種農業全般及び当該業務に関する管理業務 畜産農業全般及び当該業務に関する管理業務 |
| 漁業分野・特定技能１号 | 漁業 養殖業 |
| 漁業分野・特定技能２号 | 漁業、操業を指揮監督する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理 養殖業、養殖を管理する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理 |
| 飲食料品製造業分野・特定技能１号 | 飲食料品製造全般 |
| 飲食料品製造業分野・特定技能２号 | 飲食料品製造全般及び当該業務に関する管理業務 |
| 外食業分野・特定技能１号 | 外食業全般 |
| 外食業分野・特定技能２号 | 外食業全般及び店舗経営 |
| 林業分野 | 林業 |
| 木材産業分野 | 製材業、合板製造業等に係る木材の加工等 |
なお、特定技能外国人と関係行政機関の両方への対応を行った場合は、その両方にレ点によりチェックすること。