参考様式第３－５号（別紙）

届出機関
法人番号（13桁）
機関の氏名又は名称
機関の住所
（本店又は主たる事務所）

※法人番号については，法人でない場合は空欄とする。

項目 基準不適合の概要 基準不適合の対象となる特定技能外国人
基準不適合を知った日 基準不適合が発生した日 基準不適合の類型
（プルダウンから選択）		 基準不適合を知った経緯・内容 基準不適合への対応 氏名
（ローマ字）		 性別 国籍・地域 生年月日 住居地 在留カード番号 特定産業分野 業務区分
端緒
（プルダウンから選択）		 基準不適合の具体的な内容
（全角、３０文字以内）		 対応区分
（プルダウンから選択）		 対応結果
（全角、３０文字以内）		 郵便番号
（‐を除く。）		 都道府県 市区町村 町名丁目番地号等
1 年月日 年月日 年月日
2 年月日 年月日 年月日
3 年月日 年月日 年月日
4 年月日 年月日 年月日
5 年月日 年月日 年月日
6 年月日 年月日 年月日
7 年月日 年月日 年月日
8 年月日 年月日 年月日
9 年月日 年月日 年月日
10 年月日 年月日 年月日
11 年月日 年月日 年月日
12 年月日 年月日 年月日
13 年月日 年月日 年月日
14 年月日 年月日 年月日
15 年月日 年月日 年月日
16 年月日 年月日 年月日
17 年月日 年月日 年月日
18 年月日 年月日 年月日
19 年月日 年月日 年月日
20 年月日 年月日 年月日
21 年月日 年月日 年月日
22 年月日 年月日 年月日