参考様式第３－４号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。
□特定技能所属機関の都合 □特定技能外国人の都合
□経営上の都合
□基準不適合
□死亡（個人事業主）
□その他（）
次葉に続く
□死亡
□病気・怪我
□行方不明
□重責解雇（外国人の責めに帰すべき事由による解雇）
□その他（）
□連絡可能
□連絡不可能
□活動継続の意思あり（復帰予定あり）
□活動継続の意思あり（復帰予定なし）
□活動継続の意思なし（転職希望）
□活動継続の意思なし（帰国希望）
□確認不可能
□その他（）
□雇用継続予定
□転職支援実施予定（非自発的離職に該当し、転職支援の対象となる場合）
□帰国支援実施予定
□雇用契約解除予定
□その他（）
〒-
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（記載要領）
【全般事項】
| 特定産業分野 | 業務区分 |
|---|---|
| 介護分野 | 介護 |
| ビルクリーニング分野 | ビルクリーニング |
| リネンサプライ分野 | リネンサプライ |
| 工業製品製造業分野 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 紙器・段ボール箱製造 コンクリート製品製造 ＲＰＦ製造 陶磁器製品製造 印刷・製本 紡織製品製造 縫製 電線・ケーブル製造 プレハブ住宅製品製造 家具製造 定形・不定形耐火物製造 生コンクリート製造 ゴム製品製造 かばん製造 |
| 建設分野 | 土木 建築 ライフライン・設備 |
| 造船・舶用工業分野 | 造船 舶用機械 舶用電気電子機器 |
| 自動車整備分野 | 自動車の整備等 |
| 航空分野 | 空港グランドハンドリング 航空機整備 |
| 宿泊分野 | 宿泊 |
| 自動車運送業分野 | トラック運転者 タクシー運転者 バス運転者 |
| 鉄道分野 | 軌道整備 電気設備整備 車両整備 車両製造 運輸係員 駅・車両清掃 |
| 物流倉庫分野 | 物流倉庫 |
| 農業分野 | 耕種農業 畜産農業 |
| 漁業分野 | 漁業 養殖業 |
| 飲食料品製造業分野 | 飲食料品製造業全般 |
| 外食業分野 | 外食業 |
| 林業分野 | 林業 |
| 木材産業分野 | 木材産業 |
| 資源循環分野 | 廃棄物処分業（中間処理） |
なお、複数の事由について届出が必要であれば、別紙を添付して届け出ることとして差し支えない。
【③及び④を記載する場合】
以下の対応表に基づきレ点によりチェックすること。
| ③特定技能外国人の現状 | ④受入れ継続のための措置 | |
|---|---|---|
| Ａ 活動継続の意思 | Ｂ 措置内容 | |
| 連絡可能 | 活動継続の意思あり（復帰予定あり） | 雇用継続 その他 |
| 活動継続の意思あり（復帰予定なし） | 転職支援実施 その他 | |
| 活動継続の意思なし（転職希望） | 転職支援実施 雇用契約解除 その他 | |
| 活動継続の意思なし（帰国希望） | 帰国支援実施 その他 | |
| その他 | 雇用継続 転職支援実施 帰国支援実施 雇用契約解除 その他 | |
| 連絡不可能 | 確認不可能 | 雇用継続 雇用契約解除 その他 |
【②Aを記載する場合】
１か月以上の活動未実施期間が生じた場合は、その他にレ点を付して（ ）内にその旨記載すること。
→ １か月以上の活動未実施期間が生じた場合は、その詳細として参考様式第５－１４号を作成して添付すること。
→ それ以外の事由については、その詳細として参考様式第５－１１号を作成して添付すること。
【②Bを記載する場合】
→ １か月以上の活動未実施期間が生じた場合は、その他にレ点を付して（ ）内にその旨記載すること。
→ １か月以上の活動未実施期間が生じた際は、その詳細として参考様式第５－１４号を作成して添付すること。
→ 行方不明が発生した場合は、その詳細として参考様式第５－１５号を作成して添付すること。
→ それ以外の事由については、その詳細として参考様式第５－１１号を作成して添付すること。