参考様式第３－４号（別紙）
| 届出機関 | |
|---|---|
| 法人番号（13桁） | |
| 氏名又は名称 | |
| 機関の住所 （本店又は主たる事務所） |
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※法人番号については，法人でない場合は空欄とする。
| 項目 | 届 出 の 内 容 | 届 出 の 対 象 者 （ 中 長 期 在 留 者 ） | ||||||||||||
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| 届出の事由 （プルダウンから選択） |
事由の区分 （プルダウンから選択） |
届出の事由発生年月日 | 事案の概要 （全角２０文字以内） |
特定技能外国人の現状 （プルダウンから選択） |
受入れ継続のための措置 | 氏名 （英字） |
性別 | 国籍・地域 | 生年月日 | 在留カード番号 | 特定産業分野 | 業務区分 | ||
| 活動継続の意思 （プルダウンから選択） |
措置内容 （プルダウンから選択） |
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| 1 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 2 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 3 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 4 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 5 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 6 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 7 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 8 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 9 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||
| 10 | 年月日 | 年月日 | ||||||||||||