参考様式第３－３－２号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第3号の規定により、次のとおり届け出ます。
□支援委託契約の終了
（自社支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）
Ａを記入
□支援委託契約の締結
（自社支援から登録支援機関による支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）
Ｂを記入
□支援委託契約の終了と締結
（委託先の登録支援機関を変更する場合はこちらを選択してください。）
ＡとＢを記入
ｂ 終了の事由
大分類
□委託契約の期間満了
□特定技能所属機関の都合による終了
□登録支援機関の都合による終了
小分類
□期間満了
□経営上の都合
□契約違反
□登録取消し
□その他（）
新たに委託契約を締結した登録支援機関について記入してください。
〒-
→ 登録支援機関との支援委託契約に係る説明書（参考様式第１－２５号）を届出書に添付して提出してください。
〒-
以上の記載内容は事実と相違ありません。
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本届出を行う場合、１号特定技能外国人支援計画書においても変更が生ずることから、事前に「支援計画変更に係る届出（参考様式第３－２号）の提出が必要。未提出である場合は、本届出とともに必ず提出すること。
\n（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（記載要領）
【全般事項】
| 特定産業分野 | 業務区分 |
|---|---|
| 介護分野 | 身体介護等 |
| ビルクリーニング分野・特定技能１号 | 建築物内部の清掃 |
| ビルクリーニング分野・特定技能２号 | 建設内部の清掃に、複数の作業員を指導しながら従事し、現場を管理する業務及び同業務の計画作成、進行管理その他のマネジメント業務 |
| 工業製品製造業分野・特定技能１号 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 紙器・段ボール箱製造 コンクリート製品製造 ＲＰＦ製造 陶磁器製品製造 印刷・製本 紡織製品製造 縫製 |
| 工業製品製造業分野・特定技能２号 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 |
| 建設分野・特定技能１号 | 土木 建築 ライフライン・設備 |
| 建設分野・特定技能２号 | |
| 造船・舶用工業分野・特定技能１号 | 造船 舶用機械 舶用電気電子機器 |
| 造船・舶用工業分野・特定技能２号 | |
| 自動車整備分野・特定技能１号 | 自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務 |
| 自動車整備分野・特定技能２号 | 自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務の一般的な業務に従事し、他の要員への指導を行う業務 |
| 航空分野・特定技能１号 | 空港グランドハンドリング 航空機整備 |
| 航空分野・特定技能２号 | |
| 宿泊分野・特定技能１号 | 宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務 |
| 宿泊分野・特定技能２号 | 複数の従業員を指導しながら、宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務 |
| 自動車運送業分野 | トラック運転者 タクシー運転者 バス運転者 |
| 鉄道分野 | 軌道整備 電気設備整備 車両整備 車両製造 運輸係員 |
| 農業分野・特定技能１号 | 耕種農業全般 畜産農業全般 |
| 農業分野・特定技能２号 | 耕種農業全般及び当該業務に関する管理業務 畜産農業全般及び当該業務に関する管理業務 |
| 漁業分野・特定技能１号 | 漁業 養殖業 |
| 漁業分野・特定技能２号 | 漁業、操業を指揮監督する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理 養殖業、養殖を管理する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理 |
| 飲食料品製造業分野・特定技能１号 | 飲食料品製造全般 |
| 飲食料品製造業分野・特定技能２号 | 飲食料品製造全般及び当該業務に関する管理業務 |
| 外食業分野・特定技能１号 | 外食業全般 |
| 外食業分野・特定技能２号 | 外食業全般及び店舗経営 |
| 林業分野 | 林業 |
| 木材産業分野 | 製材業、合板製造業等に係る木材の加工等 |
なお、小分類で「その他」にチェックした場合は、全角２０文字以内で簡潔に内容を記載する。
| 大分類 | 小分類 |
|---|---|
| 委託契約の期間満了 | 期間満了 |
| 特定技能所属機関の都合による終了 | 経営上の都合 契約違反 その他 |
| 登録支援機関の都合による終了 | 登録取消し 契約違反 経営上の都合 その他 |