参考様式第３－３－１号

支援委託契約の変更に係る届出書

出入国在留管理庁長官　殿

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第3号の規定により、次のとおり届け出ます。

① 届出の対象者

氏名（ローマ字）
性　別 男　・　女
生年月日
年 月 日 国籍・地域
在留カード番号
特定産業分野
業務区分

② 変更の事由

ａ　変更年月日
年 月 日

ｂ　変　更　事　項

□委託する支援業務

□委託料（１名あたりの月額）

□費用の負担

□実施状況の報告

□委託契約期間

□倒産等の場合の措置

ｃ　変更後の内容

変更後の内容（全角、20文字以内）

③ 届出機関

法人番号（13桁）
機関の氏名又は名称
機関の住所
（本店又は主たる事務所）

〒-

担当者
電話番号 ※

④ 登録支援機関

登録番号
法人番号（13桁）
機関の氏名又は名称
機関の住所
（本店又は主たる事務所）

〒-

以上の記載内容は事実と相違ありません。

本届出書作成者の署名／作成年月日

年 月 日

注意　届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。

（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

（記載要領）

【全般事項】

  1. 1　特定産業分野及び業務区分については、以下の対応表に基づき記載すること。
特定産業分野業務区分
介護分野身体介護等
ビルクリーニング分野・特定技能１号建築物内部の清掃
ビルクリーニング分野・特定技能２号建設内部の清掃に、複数の作業員を指導しながら従事し、現場を管理する業務及び同業務の計画作成、進行管理その他のマネジメント業務
工業製品製造業分野・特定技能１号機械金属加工　電気電子機器組立て　金属表面処理
紙器・段ボール箱製造　コンクリート製品製造　ＲＰＦ製造
陶磁器製品製造　印刷・製本　紡織製品製造　縫製
工業製品製造業分野・特定技能２号機械金属加工　電気電子機器組立て　金属表面処理
建設分野・特定技能１号土木　建築　ライフライン・設備
建設分野・特定技能２号
造船・舶用工業分野・特定技能１号造船　舶用機械　舶用電気電子機器
造船・舶用工業分野・特定技能２号
自動車整備分野・特定技能１号自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務
自動車整備分野・特定技能２号自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務の一般的な業務に従事し、他の要員への指導を行う業務
航空分野・特定技能１号空港グランドハンドリング　航空機整備
航空分野・特定技能２号
宿泊分野・特定技能１号宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務
宿泊分野・特定技能２号複数の従業員を指導しながら、宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務
自動車運送業分野トラック運転者　タクシー運転者　バス運転者
鉄道分野軌道整備　電気設備整備　車両整備　車両製造　運輸係員
農業分野・特定技能１号耕種農業全般　　畜産農業全般
農業分野・特定技能２号耕種農業全般及び当該業務に関する管理業務
畜産農業全般及び当該業務に関する管理業務
漁業分野・特定技能１号漁業　　養殖業
漁業分野・特定技能２号漁業、操業を指揮監督する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
養殖業、養殖を管理する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
飲食料品製造業分野・特定技能１号飲食料品製造全般
飲食料品製造業分野・特定技能２号飲食料品製造全般及び当該業務に関する管理業務
外食業分野・特定技能１号外食業全般
外食業分野・特定技能２号外食業全般及び店舗経営
林業分野林業
木材産業分野製材業、合板製造業等に係る木材の加工等
  1. 2　③及び④の「法人番号」については、法人でない場合は空欄とすること。
  2. 3　②ｃ欄の「変更後の内容」について、全角２０文字以内で簡潔に記載することとするが、「別添、説明書のとおり」と記載し、登録支援機関との支援委託契約に関する説明書（参考様式第１－２５号）を添付することとして差し支えない。
  3. 4　変更内容を証明する資料として、「特定技能外国人の受入れに係る運用要領第７章第３節第２別表」の各変更事項に対応する立証資料を添付すること。

    　なお、複数の項目について変更がある場合は、別紙を添付して届け出るものとする。

  4. 5　本記載要領の添付は不要。