参考様式第３－２号

支援計画の変更に係る届出書

出入国在留管理庁長官　殿

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。

① 届出の対象者

氏名（ローマ字）

性　別 男　・　女

生年月日

年 月 日 国籍・地域

在留カード番号

特定産業分野

業務区分

② 届出の事由

Ａ　変更年月日

年 月 日

Ｂ　変　更　事　項

大分類	中　分　類
支援対象者	□01.氏名 □02.性別	□03.生年月日 □04.国籍・地域
特定技能所属機関	□05.氏名又は名称 □06.住所 □07.法人番号 □09.その他（）	□29.支援責任者の氏名及び役職 □30.支援を行っている１号特定技能外国人数 □31.支援担当者数 □32.支援を行う事務所の所在地
登録支援機関	□10.氏名又は名称 □11.住所 □12.法人番号 □13.代表者の氏名 □14.その他（）	□15.支援責任者の氏名及び役職 □16.支援を行っている１号特定技能外国人数 □17.支援担当者数 □18.支援を行う事務所の所在地 □33.10～18 全ての変更
支援の内容	□19.事前ガイダンス □20.出入国する際の送迎 □21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援 □22.生活オリエンテーションの実施 □23.日本語学習の機会の提供 □24.相談又は苦情への対応 □25.日本人との交流促進に係る支援 □26.非自発的離職時の転職支援 □27.定期的な面談の実施・行政機関への通報 □28.その他（） □34.19～28 全ての変更

Ｃ　変更後の内容（全角、２０文字以内）

③ 届出機関

法人番号（13桁）

機関の氏名又は名称

機関の住所
（本店又は主たる事務所）

〒-

担当者

電話番号 ※

□　変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。

以上の記載内容は事実と相違ありません。

本届出書作成者の署名／作成年月日

年 月 日