参考様式第３－１－１号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第1号の規定により、次のとおり届け出ます。
ｂ 変 更 事 項
①変更した内容に該当する事項を以下の中から選択してください（複数選択可）。
□Ⅰ.雇用契約期間□Ⅳ.労働時間等□Ⅶ.賃金
□Ⅱ.就業の場所□Ⅴ.休日□Ⅷ.退職に関する事項
□Ⅲ.従事すべき業務の内容□Ⅵ.休暇□Ⅸ.その他（社会保険・労働保険の加入状況、健康診断、帰国担保措置）
②変更後の契約内容が記載された雇用条件書（参考様式第１－６号、別紙を含む。）を添付してください。
（雇用条件書は、変更があった部分だけを記載又は既にある雇用条件書に朱書き修正した形で提出してください。）
（変更後の契約内容を記載した雇用条件書は、対象となる特定技能外国人本人が十分に理解できる言語で翻訳・説明し、当該外国人が十分に理解したことを確認した上で、署名を得る必要があります。）
〒-
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
（記載要領）
【全般事項】
| 特定産業分野 | 業務区分 |
|---|---|
| 介護分野 | 介護 |
| ビルクリーニング分野 | ビルクリーニング |
| リネンサプライ分野 | リネンサプライ |
| 工業製品製造業分野 | 機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理 紙器・段ボール箱製造 コンクリート製品製造 ＲＰＦ製造 陶磁器製品製造 印刷・製本 紡織製品製造 縫製 電線・ケーブル製造 プレハブ住宅製品製造 家具製造 定形・不定形耐火物製造 生コンクリート製造 ゴム製品製造 かばん製造 |
| 建設分野 | 土木 建築 ライフライン・設備 |
| 造船・舶用工業分野 | 造船 舶用機械 舶用電気電子機器 |
| 自動車整備分野 | 自動車の整備等 |
| 航空分野 | 空港グランドハンドリング 航空機整備 |
| 宿泊分野 | 宿泊 |
| 自動車運送業分野 | トラック運転者 タクシー運転者 バス運転者 |
| 鉄道分野 | 軌道整備 電気設備整備 車両整備 車両製造 運輸係員 駅・車両清掃 |
| 物流倉庫分野 | 物流倉庫 |
| 農業分野 | 耕種農業 畜産農業 |
| 漁業分野 | 漁業 養殖業 |
| 飲食料品製造業分野 | 飲食料品製造業全般 |
| 外食業分野 | 外食業 |
| 林業分野 | 林業 |
| 木材産業分野 | 木材産業 |
| 資源循環分野 | 廃棄物処分業（中間処理） |
【②を記載する場合】
②ｂ欄の「変更事項」については、以下の対応表に基づき、変更内容に対応するものを選択すること。
| 変更事項 | 変更内容 |
|---|---|
| Ⅰ.雇用契約期間 | 雇用契約期間 |
| 契約更新の有無 | |
| Ⅱ.就業の場所 | 雇用形態 |
| 事業所名 | |
| 所在地 | |
| 派遣先の氏名又は名称 | |
| 派遣先の所在地（住所） | |
| 派遣先における就労（作業）場所 | |
| 派遣予定期間 | |
| Ⅲ.従事すべき業務の内容 | 分野の主従関係（主たる特定産業分野） |
| 同一分野内で従事する業務区分 | |
| Ⅳ.労働時間等 | 始業・終業の時刻等 |
| 休憩時間 | |
| 所定労働時間数 | |
| 所定労働日数 | |
| 所定時間外労働の有無 | |
| Ⅴ.休日 | 定例日 |
| 非定例日 | |
| Ⅵ.休暇 | 年次有給休暇 |
| その他の休暇 | |
| Ⅶ.賃金 | 基本賃金 |
| 諸手当（時間外労働の割増賃金は除く） | |
| 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 | |
| 賃金締切日 | |
| 賃金支払日 | |
| 賃金支払方法 | |
| 労使協定に基づく賃金支払時の控除 | |
| 昇給 | |
| 賞与 | |
| 退職金 | |
| 休業手当 | |
| Ⅷ.退職に関する事項 | 自己都合退職の手続 |
| 解雇の事由及び手続 | |
| Ⅸ.その他（社会保険の加入状況・労働保険の適用状況、健康診断、帰国担保措置） | 社会保険の加入状況・労働保険の適用状況 |
| 健康診断 | |
| 帰国担保措置 |