参考様式第２－５号

支援担当者の就任承諾書及び誓約書

支援担当者に就任することを承諾するとともに、支援担当者が下記に掲げる任務を担うものであることを理解した上で、下記に掲げる事項について誓約します。

１　身分事項	（ふりがな） 氏　名
	性　別	男　・　女
	生年月日	年 月 日生
２　登録支援機関の氏名又は名称
３　所属する事業所及び部署の名称
４　役職名

記

【任務】

適合１号特定技能外国人支援計画に沿った支援の実施

【誓約事項】

1. １　入管法第１９条の２６第１項第１号から第１１号までに規定する登録拒否事由に該当する者ではありません。
2. ２　他の業務に優先して支援業務を行います。
3. ３　今後、誓約事項に反する事実が発生したときは、直ちに出入国在留管理庁に申告するとともに、支援担当者の地位を退きます。