参考様式第２－３号

支援責任者の就任承諾書及び誓約書

支援責任者に就任することを承諾するとともに、支援責任者が下記に掲げる任務を担うものであることを理解した上で、下記に掲げる事項について誓約します。

１　身分事項	（ふりがな） 氏　名
	性　別	男　・　女
	生年月日	年 月 日生
２　登録支援機関の氏名又は名称
３　所属する事業所及び部署の名称
４　役職名

記

【任務】

以下に関する事項を統括管理すること。

1. １　支援担当者その他支援業務に従事する職員の管理に関すること
2. ２　支援の進捗状況の確認に関すること
3. ３　支援状況の届出に関すること
4. ４　支援状況に関する帳簿の作成及び保管に関すること
5. ５　所属機関との連絡調整に関すること
6. ６　制度所管庁、分野所管省庁その他関係機関との連絡調整に関すること
7. ７　その他支援に必要な一切の事項に関すること

【誓約事項】

1. １　入管法第１９条の２６第１項第１号から第１１号までに規定する登録拒否事由に該当する者ではありません。
2. ２　特定技能所属機関の役員の配偶者、二親等以内の親族その他特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係を有する者ではありません。
3. ３　過去５年以内に、特定技能所属機関の役員又は職員であったことはありません。
4. ４　他の業務に優先して支援業務を行います。
5. ５　今後、誓約事項に反する事実が発生したときは、直ちに出入国在留管理庁に申告するとともに、支援責任者の地位を退きます。