参考様式第２－２－３号（施行規則第１９条の２１第３号イ関係）
年 月 日
○ 申請者が過去２年以内に受け入れた全ての中長期在留者について、この用紙に記載すること。
（注意）
別表第１の１の表：外交、公用、教授、芸術、宗教、報道
別表第１の２の表：高度専門職、経営・管理、法律・会計業務、医療、研究、教育、技術・人文知識・国際業務、企業内転勤、介護、興行、技能、特定技能、技能実習
別表第１の５の表：特定活動
| 氏名（ローマ字） | 性別 | 生年月日 | 国籍・地域 | 在留カード番号 | 受入れ期間 | 外国人雇用状況届出 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
□ 有 □ 無 | ||||
| 2 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
□ 有 □ 無 | ||||
| 3 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
□ 有 □ 無 | ||||
| 4 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
□ 有 □ 無 | ||||
| 5 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
□ 有 □ 無 |