参考様式第１－３１号
私は、特定技能の在留資格に係る制度の運用に関する方針に定められている在留資格「特定技能２号」の技能水準として必要な試験等に別添の試験結果通知書の写しのとおり不合格となったところ、当該試験等の再受験のため、在留資格「特定技能１号」での在留を希望しますので、下記のとおり申し立てます。
記
１ 身分事項
２ 不合格となった試験等（複数ある場合は全て記載）
※総得点が合格基準点の８割の点数又は８０パーセントを上回っているものが対象。
３ 誓約事項
私は以下の事項について誓約します。
□ 合格基準点の８割以上の得点を取得した上記２の試験等の合格に向けて精励し、かつ、同試験等を受験します。
□ 上記２の試験等に合格した場合、速やかに「特定技能２号」又は「介護」の在留資格変更許可申請を行います。
□ 上記２の試験等に合格できなかった場合、速やかに帰国します。
年 月 日
申請人の署名
４ 特定技能所属機関の誓約事項（特定技能所属機関において記載）
特定技能所属機関として、以下の事項について誓約します。
□ 当機関において、引き続き上記１の申請人を雇用します。
□ 当機関では、上記２の試験等の合格に向けた指導・研修・支援等を行う体制を有しています。
年 月 日