参考様式第１－３０号
私は、在留資格「特定技能１号」で在留中、下記の理由により休業期間があったので、申し立てます。
記
１．休業期間（現在も休業中の場合は予定期間）
年 月 日から 年 月 日まで（日間）
２．休業した理由
□ 産前産後休業
出産種別：□ 単胎 □ 多胎（出産した子の人数が２人（双子）以上の場合）
出産年月日： 年 月 日
□ 育児休業
□ 病気・怪我（労災を含む）
３．休業時の特定技能所属機関
４．休業期間を疎明する資料（（１）又は（２）のいずれかの資料を合わせて添付すること）
（１）産前産後休業・育児休業の場合
□ 在留資格「特定技能１号」の在留諸申請に係る提出書類
□ 母子健康手帳の写し
□ 産前産後休業を取得したことを疎明する資料・育児休業を取得したことを疎明する資料
□ 休業期間中のタイムカードの写し又は出勤簿の写し
（２）病気・怪我による休業の場合
□ 在留資格「特定技能１号」の在留諸申請に係る提出書類
□ 医師の診断書、病院から発行された治療・入院等の事実を証明する資料（治療期間や入院期間が記載されているもの）
□ 労災保険の支給決定通知書の写し（労災の場合に限る）
□ 休業期間中のタイムカードの写し又は出勤簿の写し
□ 休業期間中の給与明細書の写し
□ 休業期間中の給与が振り込まれている口座の通帳（直近の預貯金額を記帳しているもの）の写し
□ 休業期間中の給与振込口座指定・同意書の写し
年 月 日
申請人の署名