参考様式第１－３号

健康診断個人票

氏名
業務歴
既往歴
自覚症状
他覚症状
身長（cm）
体重（kg）
ＢＭＩ
腹囲（CM）
視力 右 （）
左 （）
聴力

右　1,000Hz

　　4,000Hz

１　所見なし　　 ２　所見あり

１　所見なし　　 ２　所見あり

左　1,000Hz

　　4,000Hz

１　所見なし　　 ２　所見あり

１　所見なし　　 ２　所見あり
結核等

胸部エックス線検査

 

フィルム番号

直接 　　　　　　間接

撮影　　年月日

No.

所見：
生年月日 年月日 検診年月日 年月日
性別 男　・　女 年齢 歳
血圧　　　　（mmHg）
貧血検査 血色素量　　（g/dℓ）
赤血球数（万/mm³）
肝機能検査 ＧＯＴ　　　（IU/ℓ）
ＧＰＴ　　　（IU/ℓ）
γ－ＧＴＰ　（IU/ℓ）
血中脂質検査 LDL コレステロール（mg/dℓ）
HDL コレステロール（mg/dℓ）
トリグリセライド　（mg/dℓ）
血糖検査　　（mg/dℓ）
尿検査 糖
蛋白
心電図検査
その他の検査
医師の診断
備考

（注意）

  1. １　ＢＭＩは、次の算式により算出すること。　　ＢＭＩ＝体重(㎏)身長(m)²
  2. ２　「視力」の欄は、矯正していない場合は（　）外に、矯正している場合は（　）内に記入すること。
  3. ３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は、喀痰検査を実施し、活動性結核を否定すること。
  4. ４　「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要診療等の医師の診断を記入すること。
  5. ５　現在治療中の疾病があるときには、「医師の診断」の欄に、現病歴、病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また、その場合は、処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は、本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて、上記に示す感染症に感染しておらず、また、健康上の支障はありません。

作成年月日　　　年 月 日　　　　（医　師）署名