参考様式第１－２６号
私は、下記の理由から、速やかに納税義務や社会保険制度上の義務を履行することができません。
ついては、今般、地方出入国在留管理局から指導を受けた納税義務や社会保険制度上の義務について、所轄官庁と相談の上速やかに履行します。
なお、次回、在留諸申請時までに義務を履行しなかった場合には、当該在留諸申請が許可されないこととなることも理解しました。
記
【速やかに納税義務や社会保険制度上の義務を履行することができない特段の事情】
□ 年 月 日、納付緩和措置（換価の猶予、納税（納付）の猶予又は納付受託等）又は社会保険料の納付免除措置の申請しているため。
□ 上記以外にやむを得ない理由がある場合は、以下に具体的な理由を記載。
（注意）
納税義務や社会保険制度上の義務を履行することができない理由として、納税（納付）緩和措置（換価の猶予、納税（納付）の猶予又は納付受託等）又は社会保険料の納付免除措置の申請中であることのほか、やむを得ない理由がある場合はその理由を具体的に記載すること。
年 月 日
署名