技能実習生に関する評価調書

１．対象技能実習生

氏名		性別	男　　　　女
生年月日	年月日	国籍・地域
実習実施者		監理団体
職種・作業

※　団体監理型の場合のみ記入すること。

２．技能実習実施状況

	年 １月	２月	３月	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月
実習予定日数
出勤日数
出勤率（％）
欠勤日数
有休取得日数

	年 １月	２月	３月	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月
実習予定日数
出勤日数
出勤率（％）
欠勤日数
有休取得日数

合計	実習予定日数	日	出勤日数	日	出勤率	％
			有給休暇	日	欠勤日数	日

３．技能検定・技能実習評価試験

試験名・ 試験実施団体
受検日	年月日	合否	合格　　・　　不合格
未受検の場合は その理由

４．技能実習指導員の所見

所見

※　技能実習においてどのような技能を修得し、現在、何がどの程度できるか等について、日本語能力にも触れながら具体的に記載すること。

５．生活指導員の所見

所見

※　生活態度等について、日本語能力にも触れながら具体的に記載すること。

６．技能実習責任者の所見

所見

※　技能等及び日本語能力の向上、生活態度等の諸状況を踏まえた総合的な評価を記載すること。

７．監理責任者の所見

所見

※　上記４～６の各所見及び定期監査等における本人との面談等を踏まえた総合的な評価を記載すること。

上記の内容について、事実と相違ありません。

年 月 日