参考様式第１－１７号

1号特定技能外国人支援計画書

作成日：　　年 月 日

Ⅰ　支援対象者 １　氏　　　　名 （ほか名） ２　性　　別 男　・　女
３　生　年　月　日 年 月 日 ４　国籍・地域
Ⅱ　特定技能所属機関 （ふりがな）
１　氏名又は名称
２　住　　　　所 〒－ （電話－－）
３　支援を行う事務所の所在地
（２と異なる場合に記入） 		〒－ （電話－－）
４　支援業務を行う体制の
　　概要		 支　援　責　任　者 （ふりがな）
氏　　名		 役　職
支 援 を 行 っ て い る
１号特定技能外国人数		 名

支援の中立性を確保していることの有無

支援責任者及び支援担当者が、支援対象者と異なる部署の職員であるなど、当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また、異なる部署であっても、当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと

有　　　　　無

支 援 担 当 者 数 名
Ⅲ　登録支援機関 １　登 録 番 号 登－ ２　登録年月日 年 月 日
（ふりがな）
３　氏名又は名称
４　住　　　　所 〒－ （電話－－）
法人の場合 （ふりがな）
５　代表者の氏名
６　支援を行う事務所の所在地 〒－ （電話－－）
７　支援業務を行う体制の
　　概要		 支　援　責　任　者 （ふりがな）
氏　　名		 役　職
支 援 を 行 っ て い る
１号特定技能外国人数		 名

支援の適正性を確保していることの有無

・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと

有　　　　　無

支 援 担 当 者 数 名
Ⅳ　支援内容 １　事前ガイダンスの提供 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ア　情報提供内容等 ａ．従事する業務の内容、報酬の額その他の労働条件に関する事項 □有（）
□無（） ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ 		有・無 ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ 〒－ ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ □対面
□テレビ電話装置
□その他（） ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞
ｂ．本邦において行うことができる活動の内容
ｃ．入国に当たっての手続に関する事項
ｄ．保証金の徴収、契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について、当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
ｈ．住居の確保に関する支援の内容
ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
ｊ．特定技能所属機関等の支援担当者氏名及び連絡先
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
イ 実施言語 語　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
ウ 実施予定時間 合計時間
Ⅳ　支援内容（続き） ２　出入国する際の送迎 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎 □有（）
□無（） 		有・無 〒－ □出迎え空港等
（空港）
□送迎方法（）
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助 □有（契約終了後適宜実施）
□無（） 		有・無 □出国予定空港等
（空港／未定）
□送迎方法（）
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
Ⅳ　支援内容（続き） ３　適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ア　適切な住居の確保に係る支援 ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し、必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し、住居探しの補助を行う。また、賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に、適当な連帯保証人がいないときは、支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で、１号特定技能外国人の合意の下、住居として提供する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｃ．所有する社宅等を、１号特定技能外国人の合意の下、当該外国人に対して住居として提供する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
ア（続き） ｄ　情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの
□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

居室の広さ　（同居人数計人）

□１人当たり7.5㎡以上を確保

①　居住費の徴収の有無　□有　　□無

②　居住費として徴収する費用　１か月当たり　約円

寝室の広さ

□１人当たり4.5㎡以上を確保

③　提供する宿泊施設の具体的な内容　□自己所有物件　　□借上物件

④　費用が実費に相当する額その他の適正な額であることの説明

Ⅳ　支援内容（続き） ３　適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援 イ　生活に必要な契約に係る支援 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助 □有（）
□無（） 		有・無 〒－ □手続に係る情報提供
□必要に応じて手続に同行
□その他（）
ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助 □有（）
□無（） 		有・無 〒－ □手続に係る情報提供
□必要に応じて手続に同行
□その他（）
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助 □有（）
□無（） 		有・無 〒－ □手続に係る情報提供
□必要に応じて手続に同行
□その他（）
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
Ⅳ　支援内容（続き） ４　生活オリエンテーションの実施 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ア　情報提供内容等 ａ．本邦での生活一般に関する事項 □有（）
□無（） ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ 		有・無 ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ 〒－ ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞ □対面
□テレビ電話やDVD等の動画視聴等
（質問に応じる体制あり） ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載＞
ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること
ｃ．相談・苦情の連絡先、申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ｄ．十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ｅ．防災・防犯に関する事項、急病その他の緊急時における対応に必要な事項
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
イ 実施言語 語　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
ウ 実施予定時間 合計時間
Ⅳ　支援内容（続き） ５　日本語学習の機会の提供 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し、必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し、必要に応じて日本語学習教材の入手やオンラインの日本語講座の利用契約手続の補助を行う □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下、日本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
Ⅳ　支援内容（続き） ６　相談又は苦情への対応 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ア　対応内容等 ａ．相談又は苦情に対し、遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し、必要な助言及び指導を行う □有（適宜実施）
□無（） 		有・無 〒－
ｂ．必要に応じ、相談内容に対応する関係行政機関を案内し、同行する等必要な手続の補助を行う
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
イ　実施方法 対応時間
平日 月火水木金
時　～　時 時　～　時 時　～　時 時　～　時 時　～　時
土曜 時　～　時
日曜 時　～　時
祝日 時　～　時
相談方法

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

□直接面談

□電話（－－）

□メール（）

□その他（）
緊急時対応

緊急時は、以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

□直接面談

□電話（－－）

□メール（）

□その他（）
ウ 実施言語 語　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
Ⅳ　支援内容（続き） ７　日本人との交流促進に係る支援 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ａ．必要に応じ、地方公共団体やボランティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い、各行事等への参加の手続の補助を行うほか、必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として、就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか、必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
Ⅳ　支援内容（続き） ８　非自発的離職時の転職支援 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｂ．公共職業安定所、その他の職業安定機関等を案内し、必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件、技能水準、日本語能力等を踏まえ、適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合は、就職先の紹介あっせんを行う □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する □有（）
□無（）
ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
ｇ．倒産等により、転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは、それに備え、当該機関に代わって支援を行う者を確保する □有（）
□無（） 		有・無 〒－
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
Ⅳ　支援内容（続き） ９　定期的な面談の実施・行政機関への通報 支援内容 実施予定 委託の
有　無		 支援責任者又は支援担当者 ※ｂ欄及び自由記入欄については、委託を受けた実施担当者も可 実施方法
（該当するもの全てにチェック）
氏名
（役職）		 住所
（委託を受けた場合のみ）
ア　面談内容等 ａ．１号特定技能外国人の労働状況や生活状況を確認するため、当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談(3か月に1回以上)を実施する □有（）
□無（） 		有・無 〒－

□対面

□オンライン

※次の場合は対面で面談を実施
・面談対象者がオンライン面談に同意していない
・面談対象者が対面の面談を希望

□無線や船舶電話（漁船漁業のみ）
ｂ．再確認のため、生活オリエンテーションにおいて提供した情報について、改めて提供する
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは、労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報する □有（認知次第実施）
□無（） 		〒－
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知ったときは、その旨を地方出入国在留管理局に通報する
（自由記入） □有
□無 		有・無 〒－
イ 実施言語 語　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
Ⅴ　共生施策関係

本計画の作成に当たり、地方公共団体が実施する共生社会の実現のための施策（共生施策）を確認しています。

□共生施策を確認した地方公共団体（市区町村）名

・支援対象者が活動する事業所の所在地（都・道・府・県　　市・区・町・村　）

確認日：年月日　　確認方法：□ホームページ　□その他の方法（）

備考：

・支援対象者の住居地

□同上。

□異なる地方公共団体（都・道・府・県　　市・区・町・村　）

確認日：年月日　　確認方法：□ホームページ　□その他の方法（）

備考：

（注意）

  1. １　Ⅰ欄は、支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り、「１　氏名」に「別紙の名簿のとおり」と記載し、Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし、申請を同時に行う場合に限る。
  2. ２　Ⅱ欄は、特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
  3. ３　Ⅲ欄は、１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
  4. ４　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は、該当するものにチェックをし、実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し、「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
  5. ５　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は、特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
  6. ６　Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任されることとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し、特定技能所属機関が支援の一部を受託した第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
    なお、Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任されることとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載すること。このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
  7. ７　Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は、該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックをする場合は、その実施方法について括弧内に記載すること。
  8. ８　Ⅳ欄３ア「居室の広さ」について、該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
    ②から④までは、①で「有」にチェックを付した場合にのみ記載すること。
    ③は、「自己所有物件」、「借上物件」のいずれかにチェックを付すこと。
    ④は、例えば以下のような観点から記載し、説明が適切にされなければならない
    ・　②が「自己所有物件」の場合：実際に建設・改築等に要した費用、物件の耐用年数、入居する特定技能外国人の人数等を勘案して合理的であると説明可能な額
    ・　②が「借上物件」の場合：借上げに要する賃料（管理費・共益費等を含み、敷金・礼金・保証金・仲介手数料は含まない。以下同じ。）を、入居する特定技能外国人の人数で除した額
  9. ９　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は、対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

上記の支援は、地方公共団体が実施する共生社会の実現のための施策を踏まえ、適切に実施します。

特定技能所属機関の氏名又は名称
作　成　責　任　者　の　氏　名

本書面について、語による翻訳文の交付を受け、その内容について説明を受け十分に理解しました。

また、Ⅳ欄９アａの定期的な面談を実施する方法について説明を受け、その内容を十分に理解し、□オンライン　□対面　で実施することを希望します。

署　　　名　　　日
年 月 日
１号特定技能外国人の署名