参考様式第１－１６号

雇用の経緯に係る説明書

特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。

１　職業紹介事業者（国内）

１　あっせんの有無 □　有　　　　　　　　 □　無

２　許可・届出受理番号

　　（受理受付年月日）

 －　　　　（ 年 月 日）
３　職業紹介事業者の区分 □　有料職業紹介事業者　　　　 □　無料職業紹介事業者
４　職業紹介事業者の氏名

５　職業紹介事業者の住所

　　（電話番号）

〒－

（電話番号－－）
６　職業紹介事業者へ支払った費用

求職者

（申請人）

 額 （円）
名目 として

求人者

（特定技能所属機関）

 額 円
名目 として

（注意）

  1. １　１欄で無にチェックを付した場合には、２以下の欄の記載は不要とする。
  2. ２　２から５欄までは、厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し、当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また、併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
  3. ３　６欄は、求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者が日本円以外で費用を支払った場合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
  4. ４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

１　取次ぎの有無 □　有　　　　　　　　 □無
２　氏名又は名称
３　所在国
４　所在地

（電話番号－－）
５　取次機関へ支払った費用

求職者

（申請人）

 額 （円）
名目 として

求人者

（特定技能所属機関）

 額 （円）
名目 として

（注意）

  1. １　取次機関とは、職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し、当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
  2. ２　１欄で無にチェックを付した場合には、２以下の欄の記載は不要とする。
  3. ３　５欄は、求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお、求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は、当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
  4. ４　取次機関との間で交わした契約書があれば、その写しを添付すること。

３　事前ガイダンスの実施

第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無 有　・　無

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお、求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金、違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。

作成年月日：　年 月 日

特定技能所属機関の氏名又は名称
作成責任者の氏名及び役職

４　求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用

支払先機関の名称 名目 支払年月日 支払金額
1 年 月 日 （円）
2 年 月 日 （円）
3 年 月 日 （円）
4 年 月 日 （円）
5 年 月 日 （円）

計

（円）

（注意）

  1. １　自国等の機関は、特段対象を限定するものではなく、特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
  2. ２　支払金額については、現地通貨又は米ドルで記載し、括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
  3. ３　名目については、申請人に示した名目どおりに記載すること。

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して、自国等の機関に対し、上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また、上記の費用以外の費用については、徴収されていません。

申請人の署名