参考様式第1-15号(漁業分野)
| ①法人番号 | |
|---|---|
|
(ふりがな) ②氏 名 又 は 名 称 |
|
|
③住 所 (本店又は主たる事務所) |
〒-
(電話番号--) |
| ④常勤職員数 | 合計名 |
| ⑤資本金の額 | 円 |
| ⑥前年度売上高 | 円 |
| ⑦前年度経常損益 | 利益 ・ 損失 円 |
| ⑧前年度当期純損益 | 利益 ・ 損失 円 |
(注意)
①は、派遣先が法人である場合のみ記載すること。
| ①1年以内に特定技能外国人と同種の業務に従事する労働者の離職状況 | 離職理由 | ||
|---|---|---|---|
| 自発的離職 | 非自発的離職 | ||
| 日本人労働者 | 名 | 名 | |
| 外国人労働者 | 名 | 名 | |
| ②前1年間の行方不明者数 | 特定技能 1号及び2号 |
名 | うち責めに帰すべき 事由による行方不明 |
□該当あり □該当なし |
|---|---|---|---|---|
| 技能実習 | 名 | うち責めに帰すべき 事由による行方不明 |
□該当あり □該当なし |
(注意)
以下の(1)から(4)までの事項について誓約します。
(1)特定技能基準省令第2条第1項第1号から第4号までのいずれにも該当します。
(参考)
特定技能基準省令第2条
法第2条の5第3項の法務省令で定める基準のうち適合特定技能雇用契約の適正な履行の確保に係るものは、次のとおりとする。
イ 定年その他これに準ずる理由により退職した者
ロ 自己の責めに帰すべき重大な理由により解雇された者
ハ 期間の定めのある労働契約(以下「有期労働契約」という。)の期間満了時に当該有期労働契約を更新しないことにより当該有期労働契約を終了(労働者が当該有期労働契約の更新の申込みをした場合又は当該有期労働契約の期間満了後遅滞なく有期労働契約の締結の申込みをした場合であって、当該有期労働契約の相手方である特定技能所属機関が当該労働者の責めに帰すべき重大な理由その他正当な理由により当該申込みを拒絶することにより当該有期労働契約を終了させる場合に限る。)された者
ニ 自発的に離職した者
イ 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して5年を経過しない者
ロ 次に掲げる規定又はこれらの規定に基づく命令の規定により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して5年を経過しない者
(1)労働基準法第117条(船員職業安定法第89条第1項又は労働者派遣法第44条第1項の規定により適用される場合を含む。)、第118条第1項(労働基準法第6条及び第56条の規定に係る部分に限る。)、第119条(同法第16条、第17条、第18条第1項及び第37条の規定に係る部分に限る。)及び第120条(同法第18条第7項及び第23条から第27条までの規定に係る部分に限る。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第121条の規定
(2)船員法(昭和22年法律第100号)第129条(同法第85条第1項の規定に係る部分に限る。)、第130条(同法第33条、第34条第1項、第35条、第45条及び第66条(同法第88条の2の2第4項及び第5項並びに第88条の3第4項において準用する場合を含む。)の規定に係る部分に限る。)及び第131条(第1号(同法第53条第1項及び第2項、第54条、第56条並びに第58条第1項の規定に係る部分に限る。)及び第3号に係る部分に限る。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第135条第1項の規定(これらの規定が船員職業安定法第92条第1項の規定により適用される場合を含む。)
(3)職業安定法(昭和22年法律第141号)第63条、第64条、第65条(第1号を除く。)及び第66条の規定並びにこれらの規定に係る同法第67条の規定
(4)船員職業安定法第111条から第115条までの規定
(5)法第71条の3、第71条の4、第73条の2、第73条の4から第74条の6の3まで、第74条の8及び第76条の2の規定
(6)最低賃金法(昭和34年法律第137号)第40条の規定及び同条の規定に係る同法第42条の規定
(7)労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律(昭和41年法律第132号)第40条第1項(第2号に係る部分に限る。)の規定及び当該規定に係る同条第2項の規定
(8)建設労働者の雇用の改善等に関する法律(昭和51年法律第33号)第49条、第50条及び第51条(第2号及び第3号を除く。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第52条の規定
(9)賃金の支払の確保等に関する法律(昭和51年法律第34号)第18条の規定及び同条の規定に係る同法第20条の規定
(10)労働者派遣法第58条から第62条までの規定
(11)港湾労働法(昭和63年法律第40号)第48条、第49条(第1号を除く。)及び第51条(第2号及び第3号に係る部分に限る。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第52条の規定
(12)中小企業における労働力の確保及び良好な雇用の機会の創出のための雇用管理の改善の促進に関する法律(平成3年法律第57号)第19条、第20条及び第21条(第3号を除く。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第22条の規定
(13)育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律(平成3年法律第76号)第62条から第65条までの規定
(14)林業労働力の確保の促進に関する法律(平成8年法律第45号)第32条、第33条及び第34条(第3号を除く。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第35条の規定
(15)外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律(平成28年法律第89号。以下「技能実習法」という。)第108条、第109条、第110条(同法第44条の規定に係る部分に限る。)、第111条(第1号を除く。)及び第112条(第1号(同法第35条第1項の規定に係る部分に限る。)及び第6号から第11号までに係る部分に限る。)の規定並びにこれらの規定に係る同法第113条の規定
(16)労働者派遣法第44条第4項の規定により適用される労働基準法第118条、第119条及び第121条の規定、船員職業安定法第89条第7項の規定により適用される船員法第129条から第131条までの規定並びに労働者派遣法第45条第7項の規定により適用される労働安全衛生法(昭和47年法律第57号)第119条及び第122条の規定
ハ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)の規定(同法第50条(第2号に係る部分に限る。)及び第52条の規定を除く。)により、又は刑法(明治40年法律第45号)第204条、第206条、第208条、第208条の2、第222条若しくは第247条の罪若しくは暴力行為等処罰に関する法律(大正15年法律第60号)の罪を犯したことにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して5年を経過しない者
ニ 健康保険法(大正11年法律第70号)第208条、第213条の2若しくは第214条第1項、船員保険法(昭和14年法律第73号)第156条、第159条若しくは第160条第1項、労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)第51条前段若しくは第54条第1項(同法第51条前段の規定に係る部分に限る。)、厚生年金保険法(昭和29年法律第115号)第102条、第103条の2若しくは第104条第1項(同法第102条又は第103条の2の規定に係る部分に限る。)、労働保険の保険料の徴収等に関する法律(昭和44年法律第84号)第46条前段若しくは第48条第1項(同法第46条前段の規定に係る部分に限る。)又は雇用保険法(昭和49年法律第116号)第83条若しくは第86条(同法第83条の規定に係る部分に限る。)の規定により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して5年を経過しない者
ホ 精神の機能の障害により特定技能雇用契約の履行を適正に行うに当たっての必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
へ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ト 技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消され、当該取消しの日から起算して5年を経過しない者
チ 技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された者が法人である場合(同項第3号の規定により実習認定を取り消された場合については、当該法人がロ又はニに規定する者に該当することとなったことによる場合に限る。)において、当該取消しの処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に当該法人の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。ヲにおいて同じ。)であった者で、当該取消しの日から起算して5年を経過しないもの
リ 特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又はその締結の日以後に、次に掲げる行為その他の出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をした者
(1)外国人に対して暴行し、脅迫し又は監禁する行為
(2)外国人の旅券又は在留カードを取り上げる行為
(3)外国人に支給する手当又は報酬の一部又は全部を支払わない行為
(4)外国人の外出その他私生活の自由を不当に制限する行為
(5)(1)から(4)までに掲げるもののほか、外国人の人権を著しく侵害する行為
(6)外国人に係る出入国又は労働に関する法令に関して行われた不正又は著しく不当な行為に関する事実を隠蔽する目的又はその事業活動に関し外国人に法第3章第1節若しくは第2節の規定による証明書の交付、上陸許可の証印若しくは許可、同章第4節の規定による上陸の許可若しくは法第4章第1節若しくは第2節若しくは第5章第3節の規定による許可を受けさせる目的で、偽造若しくは変造された文書若しくは図画若しくは虚偽の文書若しくは図画を行使し、又は提供する行為
(7)特定技能雇用契約に基づく当該外国人の本邦における活動に関連して、保証金の徴収若しくは財産の管理又は当該特定技能雇用契約の不履行に係る違約金を定める契約その他不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結する行為
(8)外国人若しくはその配偶者、直系若しくは同居の親族その他当該外国人と社会生活において密接な関係を有する者との間で、特定技能雇用契約に基づく当該外国人の本邦における活動に関連して、保証金の徴収その他名目のいかんを問わず金銭その他の財産の管理をする者若しくは当該特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結した者又はこれらの行為をしようとする者からの紹介を受けて、当該外国人と当該特定技能雇用契約を締結する行為
(9)法第19条の18の規定による届出をせず、又は虚偽の届出をする行為
(10)法第19条の20第1項の規定による報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示をせず、若しくは虚偽の報告若しくは虚偽の帳簿書類の提出若しくは提示をし、又は同項の規定による質問に対して答弁をせず、若しくは虚偽の答弁をし、若しくは同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避する行為
(11)法第19条の21第1項の規定による処分に違反する行為
ヌ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)
ル 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者であって、その法定代理人がイからヌまで又はヲのいずれかに該当するもの
ヲ 法人であって、その役員のうちにイからルまでのいずれかに該当する者があるもの
ワ 暴力団員等がその事業活動を支配する者
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
作成年月日 年 月 日