参考様式第１－１４号（農業分野）

派遣先の概要書（農業分野）

１　派遣先の概要

①法人番号

　（ふりがな）

②氏 名 又 は 名 称

③住　　　　　　　所

（本店又は主たる事務所）
④常勤職員数 合計名
⑤資本金の額 円
⑥前年度売上高 円
⑦前年度経常損益 利益　・　損失 円
⑧前年度当期純損益 利益　・　損失 円

（注意）

　①は、派遣先が法人である場合のみ記載すること。

２　派遣労働者の受入れ実績等

①過去５年以内に６か月以上労働者を雇用した実績 労働者数
名
②前１年以内の特定技能外国人と同種の業務に従事する労働者の離職状況 離職理由
自発的離職 非自発的離職
日本人労働者 名 名
外国人労働者 名 名
③前１年間の行方不明者数 特定技能
１号及び２号		 名 うち責めに帰すべき
事由による行方不明

□該当あり

□該当なし
技能実習 名 うち責めに帰すべき
事由による行方不明

□該当あり

□該当なし

（注意）

  1. １　②の「自発的離職」とは、特定技能外国人の自己都合による転職や退職をいい、「非自発的離職」とは、派遣先の経営上の都合により、人員整理を行うために希望退職を募集したり又は退職勧奨を行った場合等をいう。
  2. ２　②の「外国人労働者」とは、入管法別表第１の１、２及び５の表（就労資格に限る）の在留資格をもって在留する者をいう。
  3. ３　③は、派遣先が雇用する特定技能外国人の過去１年間における行方不明者の発生状況について、行方不明者が発生している場合はその発生人数を、発生していない場合は０名と記載すること。また、派遣先の責めに帰すべき事由により行方不明者が発生している場合は「該当あり」に、派遣先の責めによらない理由で行方不明者が発生している場合は「該当なし」にチェックすること。
  4. ４　③は、派遣先が、技能実習制度における実習実施者である場合は、過去１年間における技能実習生の行方不明者の発生状況についても記載すること。

３　誓約事項

以下の（１）から（３）までの事項について誓約します。

  1. （１）入管法又は労働関係法令などの規定に基づき、特定技能外国人の派遣就業に必要な措置を講じます。
  2. （２）法令上派遣先に求められる基準に適合しなくなったとき、行方不明者の発生などの労働者派遣契約の継続が不可能となる事由が生じたとき、特定技能外国人又は派遣就業内容に関し重大な問題が生じたときには、特定技能所属機関に報告します。
  3. （３）特定技能外国人からの苦情・相談内容について、特定技能所属機関に報告し、特定技能所属機関による支援が円滑に行われるよう努めます。

４　その他特記事項

上記の記載内容は、事実と相違ありません。

作成年月日　年 月 日

派遣先の氏名又は名称
作成責任者　役職・氏名