参考様式第1-13号
年 月 日
殿
次の条件で労働者派遣を行います。
| 業務内容 | |
|---|---|
| 就業場所 |
(雇入れ直後) 事業所名(部署名) 所在地(電話番号) (変更の範囲)□変更の可能性なし(変更ある場合は以下に記入) 事業所名(部署名) 所在地(電話番号) |
| 組織単位 | |
| 指揮命令者 | 職名 氏名 |
| 派遣期間 |
年 月 日から 年 月 日まで (派遣先の事業所における期間制限に抵触する日) 年 月 日 (組織単位における期間制限に抵触する日) 年 月 日 なお、派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について、当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は、派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。 |
| 就業日及び就業時間 |
就業日 就業時間 時 分から 時 分まで (うち休憩時間 時 分から 時 分まで) |
| 安全及び衛生 | |
| 時間外労働及び休日労働 |
時間外労働(無/有)→(1日時間/週時間/月時間) 休日労働 (無/有)→(1月回) |
| 派遣元責任者 | 職名 氏名 (電話番号) |
| 派遣先責任者 | 職名 氏名 (電話番号) |
| 福利厚生施設の利用等 | |
| 苦情の処理・申出先 |
申出先 派遣元:職名 氏名 (電話番号) 派遣先:職名 氏名 (電話番号) |
| 派遣契約解除の場合の措置 | |
| 派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置 | |
| 備 考 |
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の 内に記載すること。(個人単位の期間制限の抵触日)
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項(例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等)
・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項(例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等)
・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
・ 安全衛生教育に関する事項(例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等)
・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項(例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等)
・ 安全衛生管理体制に関する事項
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
① 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律施行令(昭和61年政令第95号)第4条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、同各号の番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、
(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合
のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
参考様式第1-13号
② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
・ その業務が1か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の1か月間の所定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が1か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の1か月間の所定労働日数を記載すること
・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール(ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。)により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額
・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額
⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。