参考様式第１－１２号

派遣計画書

次の表１の特定技能外国人については、表２のとおりに派遣し、派遣予定内容に変更があった場合、及び同表にない派遣先に派遣する場合には、派遣に先立って届け出ます。

（表１）派遣予定特定技能外国人

	氏名	国籍・地域	生年月日	性別
1			年 月 日	男　・　女
2			年 月 日	男　・　女
3			年 月 日	男　・　女
4			年 月 日	男　・　女
5			年 月 日	男　・　女

（注意）全ての者について記載できない場合には、「別紙のとおり」として別紙を添付して差し支えない。

（表２）派遣予定先一覧

	派遣予定先の氏名又は名称	住所	就労（作業）内容	就労（作業）場所	派遣予定期間
1					年 月 日 〜 年 月 日
2					年 月 日 〜 年 月 日
3					年 月 日 〜 年 月 日

（注意）全ての派遣予定先について記載できない場合には、「別紙のとおり」として別紙を添付して差し支えない。