参考様式第1-11-3号(特定技能基準省令第2条第2項第1号ロ関係)
年 月 日
○ 支援責任者及び支援担当者が過去2年間に生活相談業務を行った中長期在留者について、この用紙に記載すること。
(注意)
別表第1の1の表:外交、公用、教授、芸術、宗教、報道
別表第1の2の表:高度専門職、経営・管理、法律・会計業務、医療、研究、教育、技術・人文知識・国際業務、企業内転勤、介護、興行、技能、特定技能、技能実習
別表第1の5の表:特定活動
| 氏名(ローマ字) | 性別 | 生年月日 | 国籍・地域 | 在留カード番号 | 生活相談をした期間 | 中長期在留者の所属機関 | |
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| 1 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
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| 2 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
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| 3 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
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| 4 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |
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| 5 | 年月日 |
年月日から 年月日まで |