参考様式第1-10号
○ 申告者
下記の事項を申告します。
記
私は、日本国における技能実習制度の趣旨が、開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
私は、私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし、技能実習を修了しました。
そのため、今後、日本国において修得、習熟又は熟達したに係る技能、技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
年 月 日
申告者の署名