参考様式第１－３号（別紙）
（日本産業規格Ａ列４）
受診者の申告書
私は、通院歴、入院歴、手術歴、投薬歴の全てを医師に申告した上で、医師の診断を受けました。
作成年月日
年
月
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受診者（育成就労外国人）の署名